Læknaneminn - 01.04.2004, Blaðsíða 43

-9
IFN-y, TNF-y, TNF-a, GM-CSF, eotaxíni, MIP-1a auk ýmissa
viðloðunarþátta (2'7,11). Mörg þessara boðefna auka framleiðslu
B-eitilfrumna á IgE og IgE viðtökum (12) og virkja eósínófíla
en eósínófílar eru taldar mikilvægar frumur í meingerð astma
og finnast í auknu magni í sumum astmasjúklingum (4,7).
Afurðir þeirra skemma loftvegaþekjuna og eiga sinn þátt
í berkjuauðreitninni. Barksteraháð minnkun á framleiðslu
boðefna hefur því neikvæð áhrif á virkni eósínófíla og fer hluti
þeirra í stýrðan frumudauða (e. apoptosis). Þannig minnkar
fjöldi eósínófíla í loftvegum astmasjúklinga sem fá meðferð
með barksterum (4,7).
Önnur áhrif barkstera eru m.a. minnkuð losun histamíns frá
basófílum, minnkuð framleiðsla á NO, IgG og komplement (e.
complement) próteinum. Einnig geta þeir dregið úr gegndræpi
lítilla æða og minnkað tjáningu á COX-2 ensíminu sem hvetur
til myndunar prostaglandína (2). Flömlun á þessum þáttum, svo
og áhrif á aðra þætti sem talað var um hér að ofan, dregur
þannig úrýmsum einkennum astmans.
Notkun barkstera í astmameðferð
I meðferð við astma eru barksterar oftast gefnir sem innúðalyf.
Þeir eru ekki gagnlegir í bráðu astmakasti en minnka
loftvegabólguna og draga þar með úr sjúkdómseinkennunum
þegar til lengri tíma er litið (4). Stundum er miðað við að
hefja meðferð með innúðasterum ef sjúklingur þarf að nota
stuttverkandi berkjuvíkkandi þ2-agónista (e. agonist) oftar
en einu sinni á dag (4'5). Ávinningur við notkun steranna hefur
sýnt sig í mörgum rannsóknum, bæði hvað varðar bætta líðan
sjúklinga og minni líkur á sjúkrahúsvist og dauðsföllum af
völdum astma(5). Niðurstöður úr einni rannsókn gáfu til dæmis
til kynna minni astmaeinkenni hjá sjúklingum sem fengu
barkstera en hjá sjúklingum sem fengu einungis þ2-agónista
(4'5). Innúðabarksterar eru kjörmeðferð við næturastma og
notkun þeirra fækkar þeim skiptum sem sjúklingar vakna
um nætur með astma (4). Einnig hafa rannsóknir sýnt fram á
gagnsemi í notkun barkstera í meðhöndlun astma í börnum
(14). Talið er að því fyrr sem byrjað er að nota sterana eftir
að einkenni astmans byrja, því meiri svörun verði og þeim
mun betri árangur náist (sjá mynd II) (2i6). Hins vegar greinir
rannsóknir á um hvort steranotkunin hamli náttúrulegum
framgangi sjúkdómsins (4,15).
Mikilvægt er að finna réttan skammt fyrir hvern sjúkling og
að sjúklingurinn taki hann reglulega. Ef einkennum er haldið
niðri á ákveðnum skammti skal athuga hvort unnt sé að lækka
hann eftir einhvern tíma og finna þannig viðhaldsskammt
sem heldur niðri einkennum (3,5)- Sýnt hefur verið fram á að
langverkandi berkjuvíkkandi lyf, theophyllin, leukotríen ant-
agónistar og fleiri lyf hjálpa til við meðferð og best er að nota
samsetningu af innúðasterum og einhverjum þessara lyfja
í þeim tilgangi að halda notkun steranna í lágmarki vegna
mögulegra aukaverkana (1A5'6). í sambandi við samhliða notkun
barkstera og langverkandi þ2-agónista hefur verið sýnt að
þessi lyf verka betur saman en sitt í hvoru lagi, sterarnir geta
örvað myndun p2-adrenergra viðtaka sem fækkar venjulega
við gjöf p2 agónista (e. downregulation) og p2-agónistarnir
geta haft áhrif á fosfórunarstig barksteraviðtakans og aukið
þannig virkni hans (26).
Innúðabarksterar eru oftast teknir tvisvar sinnum á dag
en stundum einu sinni hjá sjúklingum með vægan astma
og fjórum sinnum hjá sjúklingum með alvarlegan astma (4).
Aðallyfjagerðir innúðastera eru beklómetasón, búdesóníð og
flútikasón. Beklómetasón er elsta lyfið en hefur ekki eins
kröftuga bindingu við barksteraviðtaka og því minni virkni
en nýrri gerðirnar og þess vegna þarf hærri skammta af
því, sbr. rannsókn þar sem borin voru saman beklómetasón
og flútikasón og þurfti minna af flútikasóni til að ná fram
hámarksbætingu ílungnastarfsemi(6). Aðrir kostir nýrri lyfjanna
eru lítið aðgengi (e. bioavailability) í munni, minna virk
niðurbrotsefni, hraður útskilnaður þess hluta steraskammtsins
sem fer út í blóðrásina, meira aðgengi í lungum vegna betri
tækni í inntöku og staðbundnari verkun (4,6).
Háir skammtar af innúðasterum eru nú notaðir í meira mæli
til að hafa stjórn á alvarlegum astma þar sem minni einkenna
þessara sjúklinga minnka þörf fyrir barkstera til inntöku um
munn, en mælt er með henni við vissar aðstæður. Þær eru
aðallega slæmur astmi, astmafár (e. status asthmaticus) eða
bráðar versnanir í meðalslæmum eða slæmum astma og er
þá prednisólon algengasta lyfið (6). Helstu ókostir þeirra eru
aukaverkanir sem eru þær sömu og hjá innúðasterunum nema
alvarlegri og einnig aðrar sem koma nær eingöngu fram við
notkun barkstera á töfluformi þar sem mun meira af lyfinu
fer inn í blóðrásina (2). Sterarnir frásogast vel, eru umbrotnir
u ------------i ----------1 ----------1--—1—
<2 2-3 3-5 >5
Ár lidin frá greiningu astma viö upphaf búdesónið meóferðar
Mynd II: Ahrif þess að hefja búdesóníð meðferð snemma. Því fyrr
sem barksterameðferð er hafin eftir greiningu astma í börnum, því
betri árangur næst með meðferðinni. <Endurteikna<5 ertir heimild 5>
í lifur og eru að mestu leyti skildir út í þvagi (26). Lyf sem eru
tekin samtímis geta minnkað eða aukið áhrif barkstera. Við
ávísun slíkra lyfja hjá sjúklingum sem eru að taka barkstera á
töfluformi er mikilvægt að taka tillit til þessara milliverkana (6).
Dæmi um lyf af þessu tagi eru sýruhamlandi lyf sem hafa áhrif
á upptöku steranna og lyf sem hafa áhrif á ensím í lifur sem
brjóta sterana niður. Einnig geta lífræn efni úr umhverfinu og
erfðafræðilegur breytileiki milli einstaklinga haft áhrif á hraða
43