Læknaneminn - 01.04.2004, Page 44

RITGERÐ í LYFJAFRÆÐI
útskilnaðar barkstera úr líkamanum. Þannig má sjá að mikill
munur er milli einstaklinga á svörun við barksterum og mikil-
vægt er að finna skammt sem hentar hverjum einstaklingi fyrir
sig (6).
Aukaverkanir innúðaharkstera
Aukaverkanir barkstera eru nokkrar en þær eru miklu minni
í barksterum til innöndunar miðað við meðferð á töfluformi.
I fullorðnum eru algengustu aukaverkanirnar staðbundnar,
svo sem hæsi og sveppasýkingar í munnholi (16). Hæsi kemur
fram í allt að helmingi sjúklinga en er venjulega afturkræft og
veldur oftast ekki vandkvæðum (4,16). Candida sveppasýkingar í
munni eru vandamál hjá sumum sjúklingum, einkum þeim eldri
og þeim sem fá marga skammta á dag (4). Hvorki hefur verið
sýnt fram á aukna tíðni sýkinga í lungum né aukna hrörnun
lungnaþekju, jafnvel eftir langtímanotkun (4).
InnúðabarkSterar eru teknir upp í blóðrásina að hluta til og
geta þá haft áhrif á ýmis kerfi í líkamanum, einkum ef þeir eru
notaðir í háum skömmtum (416). Erfitt er að meta kerfisbundin
áhrif þeirra þar sem sumir sjúklingar fá bæði barkstera á
töfluformi og sem innúðalyf. Einnig skiptir máli þættir eins og
hversu mikill hluti fer til lungna og hversu miklum hluta er kyngt,
skammtamagn og einstaklingsbundin svörun við lyfjunum (4).
Kerfisbundnu áhrifin eru minni ef viss lyfjaform eru notuð (e.
spacer og drypowder turbuhaler) og munnur skolaður eftir
inntöku (4'16). Æskilegt er að nota lága eða meðalháa skammta
í sjúklingum með vægan eða meðalslæman astma til að koma
í veg fyrir kerfisbundin áhrif og einnig þar sem hærri skammtar
valda ekki meiri bætingu í lungnastarfsemi(5).
Kortikótrópín (e. corticotropin) er losað frá heiladingli
til að örva myndun náttúrulegra barkstera í nýrnahettum.
Barksterarnir virka hamlandi á myndun kortikótrópíns þegar
nóg er orðið af þeim og er því kvikt jafnvægi þar á milli. Við
gjöf barkstera í meðferðarskyni raskast þetta jafnvægi og
getur orðið bæling á framleiðslu náttúrulegra barkstera (4).
Almennt er talið að notkun ínnúðabarkstera upp að 800 pg á
dag f fullorðnum og 400 p.g í börnum (skammtar notaðir við
meðalslæman astma) hafi engin áhrif á nýrnahettustarfsemina
ef miðað er við að ekki hafi verið um fyrri notkun barkstera
í töfluformi að ræða (4'16). í hærri skömmtum getur nýrna-
hettubæling hins vegar komið fram og þá frekar við notkun
flútikasóns en beklómetasóns og búdesóníðs (5'16). Hví er
mikilvægt að fara varlega í notkun á innúðasterum í háum
skömmtum, einkum flútikasóns, með tilliti til bælingar á
nýrnahettustarfsemi.
Nokkrar skammtímarannsóknir hafa sýnt fram á hægari
vöxt barna sem taka háa skammta af innúðasterum, einkum
fyrsta meðferðarárið (4'5'6'16), Hetta gæti einnig verið vandamál
í lægri skömmtum en ekki er Ijóst hvort þetta hefur áhrif
á stærð á fullorðinsaldri (5). Langtímarannsókn sem var
framkvæmd í Danmörku sýndi fram á að þó svo að vaxtarhraði
barna minnkaði á fyrstu árum búdesóníðmeðferðar jafnaðist
hann síðar út miðað við jafnaldra og hafði notkun lyfjanna
ekki áhrif á fullorðinshæð. Ástæða fyrir misræmi milli þessarar
rannsóknar og skammtímarannsóknanna gæti verið sá að börn
fyrir kynþroska væru viðkvæmari fyrir vaxtarhamlandi áhrifum
steranna en böm eftir kynþroska. Einnig gæti alvarlegur astmi
í sjálfu sér haft neikvæð áhrif á vöxt, óháð því hvort notaðir eru
innúðasterar eða ekki(17).
Háskammtameðferð hefur verið tengd aukinni beinþynningu
en langtímaáhrif þessa eru ekki fullljós. Þó benda flestar
rannsóknir til þess að innúðasterar í háum skömmtum auki
hættu á beinþynningu og ein rannsókn bendir til þess að
konur séu í meiri hættu en karlar á þessum áhrifum (16’18). Til
þess að halda þessum áhrifum í lágmarki má reyna að minnka
skammt sem notaður er og gefa þeim sem eru í mestri áhættu
beinþynningarlyf samhliða sterunum (616). Eldri sjúklingar sem
taka háskammtainnúðastera eru í aukinni hættu á að fá gláku,
einkum ef um fjölskyldusögu um gláku er að ræða (16), eða
hækkaðan þrýsting í auga (4-16). Óljóst er hvort innúðasterar
stuðli að myndun vagla (e. cataract) í augum en rannsóknir
á þessu eru erfiðar þar sem erfitt er að útiloka örugg áhrif
barkstera á töfluformi í þessu tilliti, en þeir sjúklingar sem fá
háskammtameðferð af innúðasterum fá oft einnig meðferð
með sterum á töfluformi. Þannig er Ijóst að vakandi auga
á að hafa með sjúklingum á háskammtasterum <5), Aðrar
kerfisbundnar aukaverkanir af háskammtasterum eru m.a.
minnkuð þykkt húðar og einstaka tilvik um vöðvaslappleika
sem hefur gengið til baka þegar sterameðferð hefur verið
stöðvuð (16). Minnkuð virkni bandvefsfrumna (e. fibroblasts) er
óæskileg þegar sár eru að gróa en óvíst er hvort innúðasterar
hafi þar einhver áhrif(2>, Frekari rannsóknir þarf að framkvæma
til að ákvarða langtíma kerfisáhrif barkstera til innöndunar,
einkum í háum skömmtum (5).
Steraónæmur astmi
Mögulegar ástæður fyrir því að sumir astmasjúklingar
svara ekki innúðasterum eru m.a. slæm meðferðarheldni,
minni upptaka, hraður útskilnaður, óafturkræfur skaði í
öndunarvegum, gífurleg bólga samfara ónægum skammti,
önnur greining en astma eða ónæmi gegn barksterunum (5).
Svörun við barksterum er mismunandi meðal einstaklinga
og er í raun hægt að lýsa sem samfelldu ferli þar sem á
öðrum endanum eru þeir sem eru ónæmir fyrir áhrifum
þeirra og hinum megin þeir sem svara sterunum fullkomlega,
og geta einstaklingar haft breytilega svörun á mismunandi
stigum sjúkdómsins. Þeir sem eru ónæmir fyrir áhrifum
þeirra eru sjúklingar með langvinnan og oftast alvarlegan
astma. Þessi sjúklingar eru með slakari lungnastarfsemi
á morgnana og hafa meiri auðreitni í berkjum en næmir
einstaklingar(10). Allt að 25% sjúklinga með alvarlegan astma
í Bandaríkjunum hafa þessa tegund astma og er hlutfallið enn
hærra hjá Bandaríkjamönnum af afrískum uppruna <5)i Notkun
háskammtastera er ekki ráðlögð í langtímameðferð á þessum
sjúklingum þar sem þeir fá aukaverkanir steranna þrátt fyrir
lítið gagn í meðferð sjúkdómsins (7) en mælt er með henni
um skeið ef mikil versnun er á astmanum (10). Benda má á
að bólga gæti leitt til ónæmi gegn sterum með því að valda
44 - L.æknaneminn 2004