Læknablaðið - 15.05.1989, Síða 40

180
LÆKNABLAÐIÐ
verið fræddur um sjúkdóm sinn og horfur
hafnar meðferð eða þegar nær engar líkur
eru á jákvæðum árangri meðferðar. Til eru
þeir sem alfarið hafna þessum forsendum.
Aðrir eru tortryggnir þar sem leiðbeiningamar
geta hugsanlega leitt til misnotkunar.
Leiðbeiningar sem eru illa útfærðar eða
eru notaðar ranglega geta virst réttlæta
vanhugsaðar ákvarðanir, dreift ábyrgð á
slíkum ákvörðunum eða reynst ósveigjanlegar.
Leiðbeiningar sem eru vandlega samdar
og útfærðar nákvæmlega geta hins vegar
samtímis tryggt hagsmuni sjúklingsins og
skýrt skyldur heilbrigðisstéttanna. Helstu
kostir slíkra leiðbeininga eru: 1) minni óvissa
(og kvfði) starfsfólks um hvað er leyfilegt
og réttlætanlegt, 2) færri skyndiákvarðanir
og/eða einhliða ákvarðanir lækna, 3)
aukin aðild sjúklings og fjölskyldu hans
í ákvörðunartökunni, 4) minnkaður vafi
og ágreiningur um útfærslu fyrirmæla
um takmarkaða meðferð, 5) aukin samúð
hjúkrunarfólks með sjúklingnum þar sem
lögð er áhersla á jákvæð meðferðarmarkmið,
önnur en að lengja líf dauðvona sjúklings, 6)
auðveldara gæðamat á heilbrigðisþjónustu.
Stefnumótandi leiðbeiningar gegn endurlífgun
urðu til í Bandaríkjunum og er saga þeirra
um margt lærdómsrík. Endurlífgun var fyrst
kynnt í lok fimmta áratugarins og breiddist
út á þeint sjötta (6). Þessi meðferð hefur
þann sérstaka og augljósa eiginleika að henni
þarf að beita samstundis ef von á að vera
um árangur. Það er því enginn tími til að
íhuga gildi endurlífgunar fyrir hvem einstakan
sjúkling þegar hjartað hefur hætt að slá.
Þessi staðreynd leiddi til þeirrar útbreiddu
skoðunar í Bandaríkjunum að endurlífgun
skyldi reynd við hjarta- og öndunarstoppi
í öllum tilvikum enda þótt fljótlega væri
viðurkennt að endurlífgun ætti ekki alltaf rétt
á sér. Endurlífgun hefur með tímanum sannað
gildi sitt í meðferð bráðra hjartsláttartrufiana
frá sleglum meðal hjartasjúklinga, sérstaklega
á hjartagjörgæsludeildum og þegar vitni eru
að því að sjúklingur fer í hjartastopp og
endurlífgunartilraunir eru hafnar samstundis.
Hins vegar hafa rannsóknir sýnt að árangur
er nær enginn meðal sjúklinga með útbreitt
krabbamein, yfirþyrmandi sýkingu eða ef
sjúklingurinn finnst látinn á almennri deild
svo að dæmi séu tekin (7). Fyrstu fyrirmæli
gegn endurlífgun komu fram áratug eftir að
endurlífgun var fyrst kynnt en það tók önnur
tíu ár fyrir sum sjúkrahús í Bandaríkjunum að
taka upp slík fyrirmæli af sjálfsdáðum. Þremur
áratugum síðar er rekstrarleyfi til sjúkrahúsa
þar bundið því að formlegar leiðbeiningar
um notkun fyrirmæla gegn endurlífgun
séu til staðar (1). Skýrsla nefndar forseta
Bandaríkjanna varðandi siðfræðileg vandamál
í læknisfræði, líf- og sálfræðirannsóknum
var stefnumarkandi rit í þessum efnum (5).
Samkvæmt því eru lágmarksskilyrði fyrir
fyrirmælum gegn endurlífgun þessi: 1) að
sjúkdómshorfur og hugsanlegur árangur
endurlífgunar hafi verið rædd við sjúklinginn
eða fjölskyldu hans ef sjúklingurinn er of
veikur til þess að taka þátt í ákvörðuninni,
2) þegar ákvörðun gegn endurlífgun hefur
verið tekin verður að skrifa fyrirmæli þess
efnis í fyrirmælabók læknis, 3) jafnframt
verður að skrifa dagál þar sem greint er frá
ákvörðuninni, þeim rökum sem að henni lágu
og að hvað miklu leyti sjúklingurinn og/eða
fjölskylda hans átti hlut að ntáli.
Einföldustu fyrirmæli gegn meðferð við
lok lífs kveða eingöngu á um endurlífgun
en þar sem endurlífun er aðeins ein tegund
lífslengjandi meðferðar hallast margir
að viðameira kerfi sem varðar heildar
meðferðaráætlunina og skilgreinir mismunandi
stig meðferðar. Fyrimtælum má breyta frá
einu stigi til annars eftir óskum sjúklingsins
og gangi sjúkdómsins. Þetta kerfi tekur
tillit til þess að sumum sjúklingum sem
ekki væri hjálpað með endurlífgun ef hjarta
þeirra stoppaði væri hugsanlega hjálpað með
margvíslegri tæknilegri meðferð.
/. Full meðferð. Ef fyrirmæli um takmarkaða
nteðferð eru ekki skrifuð er litið svo á að
sjúklingurinn hljóti fulla meðferð þar með
talið tilraun til endurlífgunar ef svo ber við.
II. Full meðferð allt að endurlífgun.
Sjúklingur sem hefur fyrirmæli um fulla
meðferð að endurlífgun getur flust á
gjörgæsludeild og verið meðhöndlaður í
öndunarvél. Ef hjarta hans hættir að slá er
hins vegar ekki gerð tilraun til endurlífgunar.
III. Líknandi meðferð eingöngu. Ef þessi
fyrirmæli eru rituð er virkri meðferð hætt,
annarri en þeirri sem varðar vellíðan
sjúklingsins, svo sem gjöf verkjalyfja
og hjúkrun. I slíkunt tilvikum er t.d.
vökvameðferð ekki skilyrði nema því aðeins