Læknablaðið - 15.05.1989, Blaðsíða 39

LÆKNABLAÐIÐ
179
NABLAÐIÐ
THE ICELANDIC MEDICAL jOURNAL
Læknafélag íslands og
Læknafélag Reykjavíkur
75. ÁRG. - MAÍ 1989
AÐ TAKMARKA MEÐFERÐ
VIÐ LOK LÍFS
Á síðustu þremur áratugum hafa orðið
stórstígar tæknilegar framfarir í læknisfræði
sem gera nú mögulegt að bjarga og viðhalda
lífi margra bráðveikra sjúklinga sem dæju
ella. Þessar miklu framfarir eru fagnaðarefni
en þær vekja jafnframt nýjar siðfræðilegar
spumingar. Endurlífgun, meðferð í öndunarvél
og blóðsíun eru dæmi um hátæknimeðferð
sem getur lengt líf dauðvona sjúklings.
Sýklalyf og næring um göm eða í æð sem á
yfirborðinu sýnist áhrifaminni meðferð skilur
engu að síður oft á milli lífs og dauða. Þar
sem auknar þjáningar geta verið samfara
meðferð dauðvona sjúklings standa læknar í
hinum vestræna heimi iðulega frammi fyrir
því að velja eða hafna hátæknimeðferð. Á
hverjum degi eru teknar ákvarðanir um að
endurlífga ekki, að nýta ekki blóðsíun, að
hætta meðferð í öndunarvél og að hefja eða
hætta næringarmeðferð.
Hvað er rétt og hvað er rangt? Hvenær á
að halda að sér höndum? Þessar spumingar
snerta læknisfræði, siðfræði, lögfræði,
þjóðfélagsvæntingar og fjárhagsgetu
samfélagsins. Ákvarðanir af þessu tagi eru
í eðli sínu flóknar og verða ekki teknar
með hliðsjón af einum einföldum staðli.
Þær verða enn erfiðari fyrir þá staðreynd að
óvissa ríkir um marga þætti sem lúta að þeim
(1). Oft er árangur meðferðar óviss og ef
sjúklingurinn lifir af, óvissa um lífsgæði. Það
getur verið umdeilanlegt hvort takmörkun á
ákveðinni meðferð (til dæmis vökva í æð) sé
siðfræðilega réttlætanleg. Og það getur verið
óvissa um ákvarðanatökuna sjálfa. Hver á
að meta aðstæður (læknirinn, sjúklingurinn,
fjölskyldan) og fyrir hvað (árangur meðferðar
eða lífsgæði sjúklings) og hvemig á að
leysa ágreining sem kann að rísa meðal
hlutaðeigandi? Þessi óvissa getur leitt til
vandamála. Ákvarðanir eru stundum teknar
án gjörhygli eða í flýti sem getur leitt til
misræmis í ákvarðanatöku fyrir sambærilega
sjúklinga á sömu stofnun. Oft er beðið með
umræðu um takmarkaða meðferð og er þá
sjúklingurinn oft orðinn of veikur til þess að
taka sjálfur þátt í ákvörðuninni (2), enda þótt
rannsóknir hafi sýnt að iæknar og fjölskylda
sjúklings meta lífsgæði sjúklingsins verr en
hann sjálfur (3).
Tryggja þarf sanngimi og samræmi í
töku ákvarðana um að takmarka meðferð
og útfærslu ákvarðana þegar þær hafa
verið teknar. Ákvarðanir verða að vera
í senn í þágu sjúklingsins og í samræmi
við siðfræðilega staðla og væntingar
samfélagsins. Virða ber óskir og sjálfræði
sjúklingsins og því lykilatriði að þekkja óskir
hans. Lækninum ber skylda til að hjálpa
sjúklingnum og skaða hann ekki en á hinn
bóginn ber lækninum ekki skylda til að veita
árangurslausa meðferð (5). Fyrsta skylda
læknisins er við sjúklinginn og skylda hans
við samfélagið kemur næst. Takmörkun
á meðferð vegna kostnaðarsjónarmiða
verður að leysa með stefnumörkun á
samfélagsstigi en ekki á sjúkrabeði. Með
lengri lífslíkum og auknum fjölda aldraðra
snerta þessi mál aldraða oftar en aðra
aldurshópa. Mikilvægt er að aldur sé ekki
takmarkandi þáttur í meðferðarvali heldur ráði
heildarsjúkdómsmyndin og sjúkdómshorfumar
mestu. Ein leið til að auðvelda og samræma
ákvarðanatöku af þessu tagi er að sjúkrahús
semji stefnumótandi leiðbeiningar um
takmarkanir á meðferð sem varðar líf og
dauða.
Leiðbeiningar um takmörkun á meðferð, eins
og þau siðfræðilegu vandamál sem þær eiga
við, em einnig í sjálfu sér umdeilanlegar og
hafa bæði kosti og galla (1). Leiðbeiningamar
ganga út frá því að ákvörðun um að takmarka
meðferð geti verið réttlætanleg. Þetta á við
þegar andlega heill sjúklingur sem hefur