Dagblaðið Vísir - DV - 05.01.1991, Blaðsíða 32

40
LAUGARDAGUR 5. JANÚAR 1991.
Hvenær telst maður
dáinn og hvenær ekki?
Hvenær er maður dáinn og hvenær er hann það ekki?
A undanförnum tveimur kirkju-
þingum hafa orðið talsverðar um-
ræður um dauðaskilgreiningu.
Nauðsyn er talin vegna vaxandi
fjölda líffæraflutninga að fyrir liggi
nákvæm og ótvíræð skilgreining á
því hvenær sjúklingur teljist látinn.
Nefnd, sem skipuð var til þess að
semja frumvarp um þetta efni sem
væntanlega verður lagt fyrir Alþingi
í vetur, hefur skilað áliti sínu. Hér á
eftir fer fyrsti hluti greinargerðar
nefndarinnar þar sem fjallað er um
dauðann.
Skilgreining dauða
Dauðinn felur það alltaf í sér að
einhver lífsstarfsemi sé hætt endan-
lega og óafturkræft. Þessi lífsstarf-
semi hefur oftast verið lögð aö jöfnu
við, eða hún tahn endurspegla, til-
tekna lykilstarfsemi líffæra, sem er
líkamleg undirstaða lífsins. Dauðinn
hefur veriö ákvarðaður með tilliti til
einhverra líkamlegra skilmerkja
dauða, sem eru mælanleg merki þess
að lykilstarfsemin sé hætt og að hún
sé óafturkræf.
Frá fornu fari hefur hjarta- og önd-
unarstarfsemi verið lögð að jöfnu við
lífsstarfsemi manns og tvennt hefur
einkum verið haft til marks um það
hvort maður sé látinn: hjarta hans
sé hætt að slá og hann sé hættur að
anda. Þetta voru hefðbundin skil-
merki dauða, því engin ráð voru til
að fá hjarta og öndunarfæri til að
starfa á ný. (Víða um lönd var þetta
lengi lögbundin viðmiðun. í sumum
löndum var raunar krafist síðbúinna
dauðamerkja, svo sem stirðnunar og
líkbletta til endanlegrar staðfesting-
ar dauða og hefur þar væntanlega
ráðið óttinn við kviksetningu. Með
nútímagreiningartækni má taka af
öll tvímæli um dauða manns löngu
áður en slík dauðamerki komu
fram.)
Tæknilegar
framfarir neyða til
endurskoðunar
Tæknilegar framfarir í læknis-
fræði á síðustu áratugum hafa neytt
menn til þess, að endurskoða þessi
skilmerki og þann skilning sem hgg-
ur þeim að baki. Þótt hjarta- og önd-
unarstarfsemi hætti, þá þarf slíkt
alls ekki að vera óafturkræft. Nú er
orðið hægt að viðhalda bæði starf-
semi hjarta og öndunarfæra með
vélrænum hætti eða jafnvel setja
tækjabúnað í stað þessara líffæra.
Oft hefur slíkur vélbúnaður fleytt
sjúkum og slösuðum úr lífshættu, en
hann hefur einnig verið notaður til
þessaðviðhaldahjartslættiogöndun
sjúklinga í djúpu dái þar sem engin
sálarstarfsemi, ekkert sálarhf á sér
stað. Samkvæmt hefðbundnum skil-
merkjum dauða eru slíkir sjúklingar
lifandi.
En ef öll sálarstarfsemi manneskju
er endanlega hætt er hún þá ekki
skilin við? Sumir myndu staðhæfa
að rétt væri að úrskurða hana látna.
En við hvaöa skilmerki dauða er þá
miðað - hvað er hægt að hafa til
marks um það að allt sálarlíf hennar
sé algjörlega og endanlega úr sög-
unni? Áður en því er svarað verður
að útskýra hvað átt er við með sálar-
lífi. Það er erfitt að ná utan um þetta
fyrirbæri með skilgreiningu, en það
felur í sér eftirtalda þætti: hugsun,
skynjun, minni, ímyndun, skilning,
tilfmningar, geðshræringar, ætlun
og hvatir, hvort svo sem við erum
meðvituð um þá eða ekki. (Hér er
reynt að koma orðum að því sem átt
' er við með „sálarlíf ‘ í daglegu máli
og felur ekki í sér neina kenningu
um eðh sálarinnar eða um afdrif
hennar eftir dauðann.)
Sálarlífið
Sálarlífið í þessum skhningi byggir
á starfsemi heilans. (Sumir myndu
leggja sálarlífið í þeim skilningi sem
hér er beitt að jöfnu við tiltekna
starfsemi heilans. Aðrir myndu segja
að sálarlífið geti haldið áfram eftir
hkamsdauðann. Hér er ekki tekin
afstaða til þessa máls. Það eina sem
við gerum ráð fyrir er að líkams-
bundið eða jarðneskt sálarlíf hætti
um leið og heilinn hættir að starfa.
í þessari skýrslu er reynt að gera
grein fyrir líkamsdauða manneskj-
unnar en ekki fyrir dauða í neinum
öðrum skilningi.) í ljósi þessa má
spyrja hvort ekki sé rétt að hta svo
á að lykilstarfsemin, sem er undir-
staða hfsins, sé starfsemi heilans og
að skilgreina dauða manns sem
heildadrep, eins og raunar hefur ver-
ið gert í mörgum löndum. (Dodskrit-
eriet: En redegorelse. Det Etiske Rád
(Kaupmannahöfn, 1988).) Með heha-
drepi er átt við að heilinn sé orðinn
endanlega óstarfhæfur. í langflest-
um tflvikum hleypur drep í heUann
vegna skorts á blóðflæði tU hans og
veldur það dauða heilafruma. Til aö
meta gildi þessarar dauðaskilgrein-
ingar er nauðsynlegt að fara í saum-
ana á fyrirbærinu heiladrep.
Sérfræðingar skipta heUanum upp
í tvo meginhluta: heUahvel og heila-
stofn. (Stundum er heilastofninn
greindur í þrennt: htla heUa, brú og
mænukylfu. Aðrar greiningar þekkj-
ast líka.) í reynd er hvor hluti um
sig flókið kerfi sem er samsett úr
mörgum ólíkum hlutum. í samræmi
við þessa skiptingu hefur verið greint
á milli þrenns konar heUadreps:
a. HeUahvelsdrep
b. HeUastofndrep
c. Algjört heUadrep, sem felur í sér
bæði a. og b.
Lítum nú á hvert þessara. fyrir sig.
A. Heilahvelsdrep
í sem fæstum oröum sér heilahvel
um svonefnda „æðri“ starfsemi heil-
ans: meðvitund, hugsun og ályktun-
arhæfni, ímyndun og minni, mál-
hæfni og sköpunargáfu, og samhæf-
ingu skynáreita. Þegar öll starfsemi
heilahvels er endanlega hætt, við
heUahvelsdrep, er manneskjan ófær
um að hafa merkingarbær samskipti
við umhverfi sitt. Persónuleiki henn-
ar er horfinn, hún getur engin mann-
leg samskipti haft og er óafturkræft
meðvitundarlaus.
Samt sem áður gæti þessi sama
manneskja lifað lengi í dái fengi hún
viðeigandi umönmm. Sé starfsemi
heUastofns óskert andar hún sjálf-
krafa, hjarta hennar slær, hún kyng-
ir og meltir, og önnur hffæri eins og
lifur og nýru starfa eðlUega. Jafn-
framt bregst hún við ýmsum áreitum
úr umhverfinu, svo sem hitastigi,
hljóðum, ljósi og hún sýnir merki um
sársauka. Karen Quinlan var dæmi
um manneskju með heUahvelsdrep.
Heilahvelsdrep
ekki dauði
Sumir hafa lagt tU að htið sé á starf-
semi heilahvels sem lykilstarfsemi
lífsins og að dauðinn verði skil-
greindur sem heilahvelsdrep, en á
því eru alvarlegir annmarkar. Eins
og Christopher Palhs, prófessor við
Hinn konunglega læknaskóla Lund-
únaháskóla, segir:
Ekkert samfélag hefur nokkurn
tíma litið svo á að menneskja með
heUahvelsdrep sé látin, eða aö
taka megi úr henni [lífsnauðsyn-
leg] líffæri. Hvergi í heiminum
myndi nokkur læknir fá leyfi tU
þess að nota líkama slíkrar
manneskju sem tæki... „við
kennslu eða í tilraunaskyni".
Enginn læknir myndi kryfja slík-
an líkama eða „búa hann tU
greftrunar“.
(Tilvitnun fengin hjá David Lamb,
Death, Brain Death and Ethics (Lon-
son & Sydney: Croom Helm, 1985),
s. 44.)
Skoðun Palhs byggir á þeirri stað-
reynd að shkar mbnneskjur anda
sjálfkrafa og eru með hjartslátt. En
sum viðbrögð þeirra við áreitum
benda líka til að eitthvert sálarlíf
kunni að bærast meö þeim. (Erfitt
er að tilgreina nákvæmlega hvaða
vísbendingar eru um tUvist sálarlífs
hjá sjúklingum eins og þessum, en
stefna nefndarinnar er að sýna
ýtrustu varúð og íhaldssemi í þessu
alvöruefni. Skilningur manna á
þessu sviði er ennþá mjög takmark-
aður og mikilvægt er að viöurkenna
það.)
Áleitnar og erfiðar spurningar geta
vaknað um það hvort rétt geti verið
að hætta meðferð shkra sjúklinga og
„leyfa þeim aö deyja“. MikUvægt er
að ræða slíkar spumingar, en það
væri rangt að reyna að svara þeim
með því að skUgreina shka sjúklinga
látna, enda væri það að rugla saman
tveim aðskildum efnum: ákvöröun
um það hvenær manneskja er látin
annars vegar og hins vegar ákvörðun
um það hvenær rétt sé að hætta
meðferð sem heldur henni á lífi. Við
erum sammála Palhs um að mann-
eskja með heilahvelsdrep sé bersýni-
lega ekki látin.
Heilastofnsdrep
Heilastofninn stjórnar augnhreyf-
ingum, ýmsum ósjálfráðum við-
brögðum (svo sem kokviðbragði),
jafnvægisskyni, hjartslætti og önd-
un. (Stjómun heUastofns á hjart-
slætti er þó ekki algjör, eins og rætt
er hér á eftir.) Við heUastofnsdrep,
það er þegar heUastofninn hættir al-
farið og endanlega að starfa, sýnir
manneskjan aldrei framar mörg þau
viðbrögð sem einkenna lifandi lík-
ama. Ilún andar ekki sjálíkrafa, en
þótt heUastofninn stjórni hjartslætti
að hluta, þá getur hjartað slegið enn.
Þetta er vegna þess að hjartað hefur
sinn eigin gangráð sem stöðvast ekki
þótt heUastofn hætti að starfa. Ef
öndun er ekki viöhaldið meö vélræn-
um hætti, þá hættir hjartað að slá
og öll meginlíffæri líkamans að
starfa innan skamms tíma vegna
súrefnisskorts. Aftur á móti ef öndun
er viðhaldið, ásamt annárri nauð-
synlegri meðferð, þá getur hjartað
slegið lengi áfram, þótt reynslan sýni
(Markku Kaste, Matti Hilbom og
Jorma Palo, „Diagnosis and Manage-
ment of Brain Death“. British Medi-
cal Journal 24 (1979), s. 525-527. Sjá
einnig E.O. Jorgensen, „Spinal Man
after Brain Death". Acta Neurochir-
urgica 28 (1973), s. 259-273 og Christo-
pher Pallis, The ABC of Brain Death
(London: British Medical Journal,
1983).) að það stöðvist næstum alltaf
innan fárra tíma eða sólarhringa,
„þrátt fyrir ýtrustu gjörgæslu“.
(Meðal raka Lambs fyrir því að nota
heilastofndrep sem skilmerki dauða
er að drep heilastofns hafi óhjá-
kvæmUega í för með sér að hjartað
hætti að slá innan skamms tíma. En
það virðist þýða að dauði manneskj-
unnar sé yfirvofandi fremur en að
hún sé þegar látin. Sjá Death, Brain
Death and Ethics, s. 48.)
Sumir freistast til að segja aö mað-
ur deyi þegar heilastofninn hættir
endanlega að starfa og vilja skil-
greina dauða sem heUastofnsdrep.
(Sú er afstaða Lambs í Death, Brain
Death and Ethics.) Þeir gera ráð fyr-
ir að þegar heilastofninn starfar
ekki, þá starfi heilahvel ekki heldur.
En þetta er ekki óvefengjanlegt. Allir
sérfræðingar telja að þegar heila-
stofninn starfar ekki, þá sé starfsemi
heilahvels verulega skert eða næst-
um engin. Meðal annars fara lang-
flest skynáreiti tU heilahvels um
heilastofn. En í þeim tilvikum þar
sem heilahvel ér ekki stórskemmt,
þótt heilastofninn starfi alls ekki,
vitum við ekki með vissu að hve
miklu leyti starfsemi heUahvels
heldur áfram. (í þessu samhengi er
fróðlegt að lesa grein Daniels Den-
nett „Why you Can’t Make a Com-
puter that Feels Pain“ í bók hans
Brainstorms (Brighton: Harvester
Press, 1981), s. 190-229.) Þá getum við
ekki heldur útílokað að eitthvert sál-
arlíf sé til staðar. Vegna þessarar
óvissu er óverjandi að skilgreina
dauða sem heUastofnsdrep.
Að deyja
með virðingu
Hér vaknar aftur sú spurning hvort
það væri ekki rétt að hætta meðferð
manns sem er með heilastofnsdrep
og leyfa honum að deyja með virð-
ingu. Þessi spurning er jafnvel enn
áleitnari hér en þegar um heilahvels-
drep er að ræða, því sjúklingum með
heUastofnsdrep er einungis hægt að
halda á lífi með notkun öndunarvél-
ar. Tæknin getur auðveldlega hlaup-
ið með okkur í ógöngur þvi hún kann
nánast að neita mönnum um eölileg-
an dauðdaga. Þessum atriðum verð-
ur þó að halda skýrt aðskildum frá
þeirri spumingu hvort manneskjan
sé þegar látin, enda gengur þessi at-
hugasemd út frá því að hún sé það
ekki.
Algjört heiladrep
Það ástand, sem hér er átt við, felur
í sér öll einkenni dreps heUahvels
og heUastofns. Sjálfkrafa öndun er
hætt, flest þeirra viðbragða sem ein-
kenna lifandi líkama eru ekki lengur
tU staðar og sálarlífið er endanlega
úr sögunni. (Það er að minnsta kosti
ekkert sem við teljum vera til marks
um að nokkurt sálarlif sé til staðar
við algjört heiladrep.) Fjölmargir
læknar og sérfræðingar leggja þetta
ástand að jöfnu viö dauða manns og
algjört heiladrep hefur verið lögleitt
sem skUgreining dauða víða um
heim. (Dodsbegreppet - Huvud-
betánkande. SOU 1984:79, s. 73.)
Ef það er rétt að úrskurða mann
látinn þegar öll sálarstarfsemi hans
er algjörlega og endanlega hætt, þá
er réttmætt að skUgreina dauða sem
algjört heiladrep.
Nú er rétt að taka eftir að algjört
heUadrep felur ekki í sér - ekki frek-
ar en þegar um heUastofnsdrep er
að ræða - að hjartað stöðvist, heldur
getur það slegið sjálfkrafa enn um
stund, sé öndun viðhaldið. (Einnig
er hægt að viðhalda hjartastarfsemi
með vélrænum hætti þótt hjartað sé
hætt að slá eða það hafi verið fjar-
lægt.)
Sé það rétt sem haft var eftir
Christopher Palhs hér að ofan, að það
sé siðferðUega fráleitt að meðhöndla
eins og Uk líkama sem andar og hef-
ur hjartslátt, vaknar sú spurning
hvort sama gíldi ekki um líkama þar
sem hjartað slær, þótt hann andi
ekki sjálfkrafa. Hér mætti því hreyfa
þeirri mótbáru að heUadrepsskil-
greining á dauða manns geti stangast
á við þá djúpstæðu hugmynd um líf-