Morgunblaðið - 14.06.2001, Qupperneq 46

UMRÆÐAN
46 FIMMTUDAGUR 14. JÚNÍ 2001 MORGUNBLAÐIÐ
UNDANFARNA daga hefur
mikið verið rætt um Kárahnjúka-
virkjun enda er að koma að því að
taka ákvörðun um hvort það eigi
að fara í framkvæmd-
ir eða ekki. Lands-
virkjun og stjórnvöld
hafa verið gagnrýnd
fyrir að hafa ekki
metið þann fórnar-
kostnað náttúrunnar
sem verður fyrir
áhrifum virkjunarinn-
ar, þótt svo slík tala
sé mikilvægur liður í
hagkvæmnisútreikn-
ingum og ákvarðana-
töku.
Í fyrrasumar skrif-
aði ég mastersritgerð
um svokallað hagrænt
gildi náttúrufyrirbæra
og setti peningalegan
mælikvarða á þau náttúrufyrirbæri
sem raskast munu við byggingu
stíflu í Jökulsá í Dal og myndun
Hálslóns. Í ljós kom að verðmæti
þeirra er 385 milljónir króna. Með
könnun þessari var þó einungis at-
hugað verðmæti náttúrufyrirbæra
á lónsstæðinu, sem er bara lítill
hluti af öllu því svæði sem verður
fyrir einhverju umhverfisraski af
völdum Kárahnjúkavirkjunar. Það
er því augljóst að fórnarkostnaður
náttúrunnar vegna Kárahnjúka-
virkjunar yrði talsvert hærri ef
áhrif vegna byggingu stöðvarhúss
og háspennulínu í Fljótsdal, lagn-
ingu vega á hálendinu, aukinni um-
ferð o.s.frv væru einnig metin.
En hvernig er farið að því að
finna út hvers virði náttúran er,
hvað Dimmugljúfur, hreindýrin,
víðernið og fjöllin kosta í raun og
veru?
Þar sem náttúruauðlindirnar á
Kárahnjúkasvæðinu eru ekki til
sölu á almennum markaði hafa
þær ekkert tiltekið verð og þess
vegna er hætta á því að þær verði
meðhöndlaðar eins og þær séu
ókeypis. Þetta leiðir oft til þess að
auðlindir eru ofnýttar. Þegar
ákvarðanir eru teknar um óaftur-
kallanlegar framkvæmdir eins og
Kárahnjúkarvirkjun er, skiptir
verðmæti þeirra náttúrufyrirbæra
sem verða fyrir umhverfisraski oft
sköpum.
Til að setja verðmiða á nátt-
úrufyrirbæri framkvæma hagfræð-
ingar spurningakannanir þar sem
þeir spyrja einstaklinga beint
hversu mikið þeir eru tilbúnir að
greiða fyrir að ákveðið svæði fái að
haldast ósnortið. Þessi aðferð er
kölluð skilyrt verðmætamat og er
víða notuð í Bandaríkjunum og
öðrum Evrópulöndum við ákvarð-
anartöku varðandi umdeildar
framkvæmdir sem Kárahnjúka-
virkjun er. Greiðsluvilji hvers ein-
staklings endurspeglar hversu
mikils virði náttúrufyrirbærið er
fyrir hann og byggir á þeirri hag-
fræðilegu kenningu að því hærri
greiðsluvilji fólks er fyrir ákveð-
inni vöru (í þessu tilfelli er varan
þau náttúrufyrirbæri sem verða
fyrir raski), því meira eykur hún
velferð þeirra. Ef hinn aðspurði
hefur til dæmis mikinn áhuga á að
fara í fjallgöngur eða hefur ein-
faldlega samúð með ákveðnu nátt-
úrufyrirbæri eins og hreindýrum,
er líklegt að hann sé tilbúinn að
borga mikið, en ef hann hvorki
notar né hefur samúð með þeim
getur greiðsluvilji hans verið mjög
lítill eða jafnvel enginn.
Til að kanna greiðsluvilja fólks
fyrir náttúrufyrirbærunum á
Kárahnjúkum voru tekin viðtöl við
ferðamenn á staðnum, en auk þess
var framkvæmd spurningakönnun
póstleiðis sem náði til fólks á land-
inu öllu. Eins og kom fram að ofan
er oft ekki hægt að kaupa og selja
náttúrufyrirbæri á almennum
markaði. Meginþátturinn í skilyrtu
verðmætamati er því að búa til
ímyndaðan markað, sem kynntur
er fyrir fólki, og gefur einstakling-
um tækifæri til að „kaupa“ um-
rædd náttúrufyrirbæri. Í þessu til-
felli var aðspurðum sagt frá því að
gerð hefði verið til-
laga um að stofna
þjóðgarð á svæðinu
sem myndi útiloka
virkjunarframkvæmd-
ir. Einnig var því lýst
að stofnun og rekstur
þjóðgarðs myndi
kosta peninga og að
skattar yrðu notaðir
til að mæta þeim
kostnaði.
Spurningin til að fá
fram greiðsluvilja
fólks hljómaði því
þannig: Hversu mikið
væri heimili þitt tilbú-
ið að borga í mesta
lagi í formi aukinna
árlegra skatta sem færu í að
stofna þjóðgarð?
Í ljós kom að meðalgreiðsluvilji
íslenskra heimila til að vernda
náttúruna með stofnun þjóðgarðs
er 3.900 krónur. Með því að marg-
falda þessa tölu með fjölda heimila
á Íslandi fást 385 milljónir króna,
sem er þá áætlað heildarverðmæti
náttúrunnar á lóns- og stíflustæð-
inu. Þessi upphæð endurspeglar
þann hag sem íslenska þjóðin telur
sig hafa af því að stofna þjóðgarð á
svæðinu, en jafnframt endurspegl-
ar hún fórnarkostnaðinn sem
myndun Hálslóns hefur í för með
sér.
Mat á hagrænu gildi náttúrunn-
ar er ekki bara tæki til að kanna
hvort framkvæmd sé hagkvæm út
frá fjárhagslegu sjónarmiði.
Greiðsluvilji fólks endurspeglar
líka þau félagslegu áhrif á ein-
staklinga sem virkjun mun hafa í
för með sér, m.ö.o. breytingar á
velferð þeirra. Í venjulegu um-
hverfismati eru áhrif virkjunar á
þjóðfélagið einungis metin af örfá-
um einstaklingum sem ekki hafa
fullnægjandi vitneskju um hvernig
umhverfisröskun breytir þeim not-
um sem einstaklingar hafa af
svæðinu.
Ef aðeins er stuðst við umhverf-
ismat þegar ákvörðun er tekin og
ekkert verðgildi metið, er mjög
erfitt fyrir ákvarðanatakann að
meta hvort hagnaðurinn af virkj-
uninni (sem mældur er í krónum)
sé meiri en kostnaðurinn (félags-
leg- og umhverfisáhrif, sem eru
bara lýst í orðum en eru ekki
mæld í krónum).
Reglur um sjálfbæra þróun
krefjast þess að samfélagið taki
meðvitaða ákvörðun um framtíð-
arskipulag ósnortina víðerna. Í því
sambandi er mikilvægt að kanna
álit fólks með því að spyrja um
greiðsluvilja og er það grundvöll-
urinn fyrir sanngjarnri ákvarðana-
töku. Einungis með því að meta
hagrænt gildi allra náttúrufyrir-
bæra sem verða fyrir áhrifum er
hægt að finna út hvort vatnsafls-
virkjun eða náttúruvernd sé hag-
kvæmari og eftirsóknarverðari
kostur. Ef það er vanrækt er gildi
náttúrunnar oftast vanmetið og
líkur eru á því að röng ákvörðun
verði tekin.
Glötuð náttúra
385 millj. kr.
Nele Lienhoop
Höfundur er auðlindaskipulags-
fræðingur.
Kárahnjúkar
Greiðsluvilji fólks end-
urspeglar þau félags-
legu áhrif á einstak-
linga, segir Nele
Lienhoop, sem virkjun
mun hafa í för með sér.
HVAÐ getum við lært af reynslu
annarra landa í rekstri heilbrigðis-
þjónustu? Erfitt er að alhæfa því að-
stæður eru ólíkar og aðlaga þarf
starfsemi og skipulag
að hverjum stað fyrir
sig. Nokkrar meginlín-
ur og stefnur má þó
greina. Sameining
sjúkrastofnana hefur
ekki verið sú töfralausn
sem margir bjuggust
við fyrir 10-15 árum
þegar sameiningaræði
(„the merging mania“)
sjúkrahúsa hófst í
Bandaríkjunum. Teoría
er eitt og praxis er ann-
að. Ýmsar orsakir eru
fyrir misheppnuðum
sameiningum, ein sú al-
gengasta er vissulega
sú að sameiningarferlið
hefur ekki verið nægi-
lega skipulagt, markmið hafa verið
óskýr og mikilvægi þess að vinna vel
með starfsfólki hefur verið vanmetið.
Fjárhagslegur ávinningur samein-
ingar er oft stórlega ofmetinn og í
bandarískum rannsóknum kemur í
ljós að í allt að 70-90% tilfella leiðir
sameining til aukinna útgjalda auk
þess sem áreiðanleg tæki til að meta
gæði þjónustunnar hafa ekki verið
fyrir hendi. Vissulega þarf að horfa á
þá möguleika sem felast í hag-
kvæmni stærðar, en það kemur að
því að sú hagkvæmni lýtur í lægra
haldi fyrir ókostum minnkandi sam-
keppni, minnkandi valmöguleika og
vaxandi einokunaráhrifa.
Almennt er verið að hverfa frá
þeirri miklu miðstýringaráráttu sem
ríkt hefur í heilbrigðiskerfum og leit-
að er eftir ákveðnu jafnvægi milli op-
inbers reksturs og einkareksturs.
Þeir sem telja sig ekki þurfa að virða
skoðanir og óskir sérfróðs starfsfólks
hafa þurft að endurskoða vinnuað-
ferðir sínar.
OECD ríkin eru nú að fara af stað
með verkefni þar sem bera á saman
ríkisrekstur og einkarekstur í heil-
brigðisþjónustunni. Ríkjum, eins og
Hollandi, Belgíu, Ítalíu, Spáni og
Ástralíu, sem hafa nær eingöngu bú-
ið við ríkisrekin kerfi, er mjög um-
hugað um að taka upp í auknum mæli
blandaðri kerfi. Svíar sem stóðu fyrir
mikilli sameiningarherferð sjúkra-
húsa fyrir nokkrum árum hafa snúið
aftur um 180 gráður vegna þess að
þeir töldu sig ekki ná tilskildum ár-
angri. Víða er nú verið að breyta rík-
isreknum sjúkrahúsum í hlutafélög.
Saga „Allegheny Health,
Education & Research
Foundation (AHERF)“
Eitt stærsta gjaldþrot sem átt hef-
ur sér stað í Bandaríkjunum og mikið
er vitnað í, er gjaldþrot sjúkrastofn-
anasamsteypu, Allegheny Health,
Education and Research Foundation
(AHERF), í Pennsylvaníu árið1998. Í
örstuttu máli var unnið af miklum
ákafa að sameiningu stofnana innan
heilbrigðiskerfisins í
Pennsylvaníu frá fyrri
hluta níunda áratugar-
ins. Árangurinn varð
ekki sá sem stefnt hafði
verið að, heldur gjald-
þrot upp á 1,3 milljarða
Bandaríkjadollara og
65.000 kröfuhafar
gerðu tilkall til þrota-
búsins. Tíu af yfir-
stjórnendum AHERF
voru ákærðir ásamt
endurskoðendum
þeirra (PwC). Opinber-
lega var afar stuttur að-
dragandi að gjald-
þrotinu. Þegar hins
vegar var farið að skoða
málið ofan í kjölinn var
unnt að sjá ákveðið ferli sem hefði átt
að hringja viðvörunarbjöllum. Mis-
tök sem m.a. voru talin hafa átt sér
stað voru að stjórnarmenn hefðu ver-
ið of önnum kafnir og höfðu ekki
nægilegt vit á rekstri sjúkrahúsa,
þeir treystu um of á sessunauta sína í
stjórn þegar ákvarðanir voru teknar
og kunnu ekki að spyrja réttra
spurninga, framkvæmdastjórnin var
einangruð fjarri starfseminni,
ákvarðanir voru teknar á toppnum
án samráðs, boðberar válegra tíðinda
voru hálshöggnir, upplýsingaflæði
var lélegt, boðleiðir langar og of mikil
völd voru talin í höndum forstjóra.
Þetta er þungur áfellisdómur.
Núverandi ástand
Í raun er nú aðeins eitt stórt
sjúkrahús á Íslandi ásamt nokkrum
smærri, aðallega á landsbyggðinni,
85 % af rekstrarkostnaði er greiddur
af ríki og 15 % af einkaaðilum.
Sjúkrahús fá fastar fjárveitingar og
hagur þeirra felst að vissu leyti í því
að halda sjúklingum í lengstu lög fyr-
ir utan stofnanirnar. Læknar sem sjá
sjúklinga á eigin stofum, fá greitt fyr-
ir þau verk sem unnin eru skv. taxta
Tryggingastofnunar ríkisins.
Nauðsynlegt er að breyta núver-
andi fjármögnunarkerfi, þ.e. föstum
fjárlögum, sem er úrelt kerfi, þannig
að greiðslur fyrir þjónustu séu í sam-
ræmi við magn þjónustunnar sem
semja má um í þjónustu- eða árang-
ursstjórnunarsamningi. Þannig má
báðum aðilum vera ljóst hvaða þjón-
usta er í boði og hvað hún má kosta.
Viðvarandi gangainnlagnir sjúklinga
til margra ára eiga ekki að líðast, lok-
anir sjúkradeilda í sparnaðarskyni
gera lítið nema að hreyfa til kostnað
innan stofnunar eða frá einni stofnun
til annarrar og lengja biðlista. Stofn-
uninni er ekki gert mögulegt að laga
sig að álagssveiflum svo dæmi séu
tekin.
Hvað er framundan?
Eflaust er það spurning um tíma
hvenær stofnaður verður nýr spítali
sem mótvægi og valkostur við
„landssjúkrahúsið“. Auðvelt er að sjá
fyrir sér ákveðna faglega og rekstr-
arlega samlíkingu við Háskólann í
Reykjavík og Háskóla Íslands í
menntakerfinu. Þannig gæti skapast
heilbrigð samkeppni í þjónustu, sjúk-
lingum og starfsmönnum yrði boðið
upp á ákveðið valfrelsi og einokunar-
áhrifum yrði haldið í lágmarki,
rekstrarform gætu verið með ýmsu
móti. Gera mætti samninga við ríki
og/eða sveitarfélag um ákveðna þjón-
ustu sem ekki krefðist umfangsmik-
illar og þungrar yfirbyggingar há-
skólasjúkrahúss og jafnframt mætti
létta á löngum biðlistum sem ekki sér
fyrir endann á við núverandi fyrir-
komulag.
Æ algengara verður líka að
sjúkrahús séu gerð að hlutafélagi þar
sem spítalinn er rekinn af ákveðnum
aðilum með samningum við ríkið sem
fyrst og fremst kaupir af því þjón-
ustuna. Væntanlega gætu ýmsar
smærri sérgreinar smám saman
fengið aukið sjálfstæði í rekstri og
orðið að sjálfstæðum hlutafélögum.
Að lokum
Mikilvægt er að staldra við og
meta þá stöðu sem upp er komin í
heilbrigðismálum. Rekstur heil-
brigðisþjónustu á Íslandi virðist í
mörgu afturhvarf til fyrri tíma og í
andstöðu við þá þróun sem átt hefur
sér stað í þeim ríkjum sem við kjós-
um að bera okkur saman við, ekki síst
í ljósi vaxandi miðstýringar, skorts á
samráði og ónógs upplýsingaflæðis.
Leggja þarf ríka áherslu á að áætl-
anir um rekstur og markmið þjónust-
unnar séu fyrir hendi og upplýsingar
þar um séu öllum aðgengilegar.
Heilbrigðisþjónusta
skiptir alla máli
Mikilvægt er að nýta sér reynslu
og þekkingu þeirra sérfræðinga sem
lagt hafa sig fram við að afla sér
hennar sem og þeirra þjóða sem við
berum okkur saman við þegar skipu-
lag heilbrigðismála er til umfjöllunar.
Hugvit sérfróðra starfsmanna er og
verður drifkraftur starfseminnar.
Það lýsir styrk að vera opinn fyrir
nýjum hugmyndum og að vera tilbú-
inn til að endurskoða og meta stöð-
una í ljósi reynslu og nýrra upplýs-
inga. Íslendingar hafa verið svo
lánsamir að búa við góða heilbrigð-
isþjónustu og vilja að svo verði
áfram.
Reynsla annarra þjóða
af heilbrigðisþjónustu
Sigríður
Snæbjörnsdóttir
Heilbrigðisþjónusta
Hugvit sérfróðra
starfsmanna, segir
Sigríður Snæbjörns-
dóttir í síðari grein
sinni, er og verður
drifkraftur
starfseminnar.
Höfundur er fyrrverandi hjúkrunar-
forstjóri Borgarspítalans og
núverandi forstjóri Heyrnar- og
talmeinastöðvar Íslands.
Bankastræti 3,
sími 551 3635
Póstkröfusendum
Lífrænar jurtasnyrtivörur
24 stunda dag- og næturkrem
BIODROGA