Morgunblaðið - 12.11.2003, Síða 20

DAGLEGT LÍF
20 MIÐVIKUDAGUR 12. NÓVEMBER 2003 MORGUNBLAÐIÐ
N
O
N
N
I
O
G
M
A
N
N
I
I
Y
D
D
A
/
s
ia
.i
s
/
N
M
0
8
5
1
6
Tölum saman
fia› er ód‡rara en flú heldur!
flegar flú hringir úr heimilissímanum.
15 mínútna símtal innanlands á kvöldin
og um helgar kostar innan vi› 20 krónur
15 20/ kr.mín
- á kvöldin og um helgar
HIN eilífa barátta við kalóríur
hefur nú tekið alveg nýja stefnu,
ef marka má Evening Standard.
Svo virðist sem kalóríufjöldinn
sem fólk lætur ofan í sig skipti
ekki öllu máli þegar huga þarf að
holdarfarinu, heldur hvers eðlis
kalóríurnar eru. Sumar kalóríur
virðast meira fituvaldandi en aðr-
ar. Þannig geta tveir mat-
arskammtar sem innihalda sama
kalóríufjölda verið mismikið fit-
andi.
Rannsóknir hafa m.a. leitt í ljós
að kalóríur í möndlum eru mjög
svo lítið fitandi því frumuveggir
möndlunnar eru þess eðlis að þeir
hjálpa til við að koma í veg fyrir
upptöku fitu. Þó mæla vís-
indamenn ekki með því að fólk
taki til við að troða í sig möndl-
um, því allt þetta kalli á frekari
rannsóknir. Þessi uppgötvun gæti
valdið straumhvörfum eða öllu
heldur vonbrigðum hjá þeim sem
binda allar sínar grenningarvonir
við að telja ofan í sig kalóríufjöld-
ann á hverjum einasta degi. En
fréttirnar um að nú skuli horft til
gerðar kalóría en ekki fjölda,
gætu líka verið gleðiefni sem
verður til þess að Bridget Jones
og aðrir sem eru á valdi kalóríu-
talningar geta leyft sér meira í
matar- og drykkjarnautnum.

HOLDAFAR
Kalóríutalning: Grenningarað-
ferðir Bridget Jones og annarra,
sem eru á valdi kalóríutalningar,
kunna að taka nýja stefnu.
Kalóría er
ekki sama
og kalóría
yfir fyrirbyggjandi aðgerðir sem þeir
eiga að nefna í viðtölunum við sjúk-
linga – óháð erindi og frumkvæði
hvers einstaklings. Hugmyndin er sú
að slíkar fyrirbyggjandi aðgerðir geti
bætt lífsgæði og lífslíkur hjá þeim
sem leita til læknis.“
Jóhann Ágúst varar við þessari
þróun og segir forvarnastarfsemina
vera að skjóta yfir markið. Fyrirlest-
urinn sem hann flytur á morgun
byggir hann að á nýlegri grein í Brit-
ish Medical Journal sem hann ritaði
ásamt Linn Getz, trúnaðarlækni við
Landspítalann og Irene Hetlevik,
dósent í heimilislækningum í Noregi.
Greinin hefur vakið töluverða athygli
í norskum fjölmiðlum og þar kemur
fram að margir læknar telja að tími
sé kominn til að taka á þessari um-
ræðu.
Sá fyrirbyggjandi listi sem lækn-
irinn er beðinn um að hafa í huga í
viðtali við sjúkling hefur lengst gríð-
arlega undanfarin ár, samfara mikilli
fjölgun sérgreina og sérfræðinga inn-
an læknisfræðinnar, að sögn Jóhanns
Ágústs. „Áður gátu heimilislæknar
rætt við sjúklinga sína um einstök
viðhorf og lífsstílsatriði og tekið blóð-
þrýstinginn. Í dag kemur langur listi
af áhættuþáttum til greina svo sem
áhættumat gegn hjarta- og æða-
sjúkdómum, hreyfingarleysi, þyngd,
sykursýki, beinþynning, mittis- og
mjaðmamál. Þar næst á að minna á
krabbameinsleit af ýmsu tagi. Sumir
sérfræðingar mæla með því að heim-
ilislæknirinn leggi staðlað mat á
áfengisnotkun, aðr-
ir leggja áherslur á
þunglyndi. Og
svona lengist list-
inn stöðugt. Afleið-
ingarnar eru þær
að æ fleiri ein-
kennalausir ein-
staklingar sem
leita til læknis geta
lent í einum eða fleiri áhættuhópum
að loknu viðtali og þurft á lækn-
isfræðilegri úrlausn og eftirmeðferð
að halda, án þess að hafa beðið sér-
staklega um að slíkt mat fari fram.“
Þessa þróun nefnir Jóhann Ágúst
forvarnafaraldurinn sem hann telur
að stafi af að minnsta kosti tvennu. Í
fyrsta lagi er það krafa frá heilbrigð-
isyfirvöldum og sífellt fjölgandi sér-
fræðingum nýrra sérgreina lækn-
isfræðinnar um að vera á varðbergi
gagnvart ýmsum sjúkdómum og
áhættuþáttum.
Í annan stað er almenningur vel
upplýstur um „heilsuhættur“ þar sem
í fjölmiðlum má lesa um nýju prófin
sem unnt er að fara í til þess að ganga
úr skugga um að þeir séu ekki í
áhættuhópi. Nýjar væntingar og
kröfur frá almenningi hafa þar með
skapast og útgjöldin aukast. Jóhann
HVER á að stjórna því semfram fer á læknastofunni? Álæknirinn að einbeita sér að
þeim vanda sem sjúklingurinn hefur í
huga, eða á hann að forgangsraða
verkefnum sem samráðshópar fag-
félaga innan læknisfræðinnar telja
æskileg? Í hvaða mæli er sið-
fræðilega réttlætanlegt að nota viðtal
læknis og sjúklings sem vettvang fyr-
ir kerfisbundnar forvarnir sam-
kvæmt tilmælum utanaðkomandi
fagaðila með þeim afleiðingum að er-
indi sjúklingsins getur auðveldlega
fallið í skuggann? Jóhann Ágúst Sig-
urðsson, prófessor í heimilislækn-
ingum við Háskóla Íslands, heldur
fyrirlestur á morgun á ársfundi
Tryggingastofnunar ríkisins sem
hann nefnir forvarnafaraldurinn, sið-
fræðileg og fjárhagsleg átakasvæði.
Læknisfræðina segir hann í vax-
andi mæli beina athyglinni að frísk-
um einstaklingum og áhættu þeirra
hvað varðar sjúkdóma í framtíðinni.
„Víða á Vesturlöndum hafa heilbrigð-
isyfirvöld talið komur sjúklinga á
stofu vera kjörið tækifæri til þess að
beita kerfisbundinni heilsuvernd.
Heimilislæknum er ráðlagt að koma
sér upp tölvukerfum með tékklistum
Ágúst segir þessar nýju áherslur
krefjist mun meiri tíma og fjölgunar
starfsfólks ef koma á öllu að í hefð-
bundnu viðtali. „Sem dæmi má nefna
að á Bretlandi og Írlandi fá læknarnir
greitt aukalega fyrir að nota tékklist-
ana og þeir ráða til sín aðstoðarfólk til
þess að sinna þessum verkefnum.
Nýleg bandarísk rannsókn sýnir að
ef heimilislæknar fara eftir leiðbein-
ingum yfirvalda um heilsuvernd þurfi
til þess um 7,4 klukkustundir dag-
lega. Ef við fetum í forspor Banda-
ríkjamanna gæti það endað með því
að íslenskir sjúklingar hafi um eina
og hálfa mínútu til að ræða sín mál
nema í þeim tilvikum þegar ástæðan
fyrir komu þeirra til læknisins er
fyrst og fremst að ræða heilsuvernd.“
Ef koma ætti fornvarnarstarfinu
hér inn í heilsugæsluna á sama máta
og í Bandaríkjunum þyrfti að fjölga
stöðum heimilislækna um 150.“
Markaðstorg heilsunnar?
Jafnframt veltir hann því upp
hvort það forvarnarstarf sem snýr að
því að bjóða frísku fólki betri heilsu af
þessu tagi sé að verða að stóru mark-
aðstorgi. Ef það er að hluta til rétt,
hverjir hafa þá mest gagn af því?
Bent hefur verið á það meðal annars í
þemahefti British Medical Journal að
læknisfræðin sé að fara með manns-
líkamann og heilsu sem söluvöru.
Jóhann Ágúst telur læknisfræðina
geta á vissan hátt orðið allt í senn,
ígildi löggjafarvalds, dómsvalds og
framkvæmdavalds
því sérfræðingar í
læknastétt ákveða
hvað sé áhætta,
hver sé í áhættu og
bjóða síðan upp á
eigin úrlausnir. Sem
dæmi um umhugs-
unarverða þróun á
þessu sviði nefnir
Jóhann Ágúst nýjustu leiðbeiningar
fyrir forvörn gegn hjarta- og æða-
sjúkdómum í Evrópu. „Þar er tekið
mið af aldri, kyni, blóðfitum, blóð-
þrýstingi og reykingum. Þeir sem eru
yfir ákveðnum mörkum í áhættumati
fá gula eða rauða „spjaldið“ og er þar
með bent á þörfina fyrir frekari rann-
sóknir og/eða lyfjameðferð. Hug-
myndafræðin er fín út af fyrir sig en
vandinn eykst hins vegar þegar í ljós
kemur að yfir 90% fólks 50 ára og
eldra fá að heyra að þau séu í tölu-
verðu áhættu eða versta falli sjúk, en
þannig virka þessir staðlar. Hvernig
væri að gera áætlanir um úrlausnir
sem snúa að því hvaða starfsséttir
eigi að fást við þennan vanda eða
hvað það kostar áður en staðlarnir
eru markaðssettir? Við megum ekki
gleyma því að lífslíkurnar hafa aldrei
verið lengri og fjöldi lækna hér á
landi á hvern íbúa er nú þegar á með-
al þess sem hæst þekkist í heiminum.
Ef til dæmis ætti að vísa öllum með
„afbrigðileg“ próf í áhættumatinu
fyrir hjarta- og æðasjúkdóma á stofu
til hjartasérfræðings verður kostn-
aðurinn gífurlegur og fjölga þyrfti
hjartasérfræðingum um helming.
Núverandi þróun leiðir til þess að
flestir eru skilgreindir í áhættu sem
þurfa úrræða við. Hraðbrautin liggur
í gegnum heilbrigðiskerfið og Trygg-
ingastofnun. Ef við viljum lækn-
isfræðileg úrræði þýðir þetta allt að
100% aukningu innan vissra starfs-
stétta og mikinn kostnað. Þá er
spurningin hve mikið verður eftir af
fjármunum fyrir önnur verkefni,
jafnvel sem viðkoma þeim sjúku.
Betra og hagkvæmara er að beita for-
vörnum sem tengjast lýðheilsu al-
mennt, en læknisfræðin kemur þar
lítið við sögu.“
Leiðir og óöruggir læknar
Í fagtímaritum um læknisfræði
hafa á síðastliðinum 2–3 árum komið
fram fagleg og vel rökstudd gagnrýni
á mörg skimunar- og leitarprógrömm
sem er beitt í fjölmörgum löndum.
„Fagfólk er í auknum mæli að líta í
eigin barm og komast að því að lækn-
isfræðin getur stundum gert meiri
skaða en gagn, þrátt fyrir áætlanir
um að bæta lýðheilsu. Horm-
ónameðferð við tíðahvörfum er einna
nýjasta og einfaldasta dæmið. Þegar
kembileit eða forvarnarstarfsemi er
framkvæmd er ávallt sá möguleiki
fyrir hendi að sjúkdómur sé rangt
greindur, meðal annars vegna þess að
falskt jákvætt skimunarpróf leiði til
frekari rannsókna til greiningar á
sjúkdómnum. Þessar greining-
araðferðir geta stundum valdið
skaða. Kembileit er því sjaldnast
áhættulaus og við verðum að horfast í
augu við þá staðreynd að heilbrigt
fólk getur dáið af fyrirbyggjandi að-
gerðum.“
Þá segir Jóhann Ágúst vert að hafa
í huga að tölfræðilega séð hafa for-
varnir mjög ófyrirsjáanlega útkomu
fyrir einstaklinginn og þess vegna
verði læknisfræðin ekki eins tilgangs-
rík og áður. „Til dæmis þarf um 7.000
manns til þess að taka þátt í kembileit
gegn ristilkrabbameini til þess að
bjarga einum frá dauða og við vitum
ekki hver það verður.“
Jóhann Ágúst segir ennfremur að
rætt og ritað hafi verið um það er-
lendis að þegar árangur af lækn-
isverkum verður jafnóljós og raun
ber vitni en kröfur að sama skapi
miklar, verða afleiðingarnar þær að
læknar verða óöruggir og leiðir á sínu
starfi. Leggja þurfi nýtt mat á allt
forvarnarstarf og heilsuvernd.
Kvíði og ótti við sjúkdóma
„Ekki á einungis að taka tilliti til
einstaklinganna og þeirra nánustu
heldur þarf einnig að taka mið af
samfélaginu, menningu, og gild-
ismati. Til þess að lífa góðu lífi þarf
manneskjan að eiga sér hugsjónir og
markmið sem snúast ekki bara um
hana sjálfa. Um það snýst að mínu
mati heilbrigði. Þegar kvíði og ótti við
sjúkdóma er að taka yfirhöndina og
forvarnir að verða yfirgnæfandi þátt-
ur í lífi fólks í samfélagi sem nú þegar
er á toppnum hvað lífslíkur varðar, er
tími kominn til að staldra við.“

HEILSA | Læknisfræðin beinist í vaxandi mæli að frískum einstaklingum
Morgunblaðið/Jim Smart
Jóhann Ágúst: Læknisfræðin gerir
stundum meiri skaða en gagn.
Forvarnir í of
mikilli sókn
Vandamál og upplifanir
sjúklings eru ekki leng-
ur aðalatriði í hefð-
bundnu læknisviðtali
þar sem tékklistar hafa
tekið völdin, að sögn Jó-
hanns Ágústs Sigurðs-
sonar, sem fræddi
Hrönn Marinósdóttur
um forvarnafaraldurinn
og afleiðingar hans.
Forvarnafaraldur: Krafa frá heilbrigðisyfirvöldum og sérfræðingum um
að vera á varðbergi gagnvart ýmsum sjúkdómum og áhættuþáttum.
Samkvæmt nýjustu
leiðbeiningum í forvörn
gegn hjarta- og æða-
sjúkdómum eru um 90%
fólks yfir fimmtugt í
töluverðri áhættu eða í
versta falli sjúk.