SunnudagsMogginn - 17.07.2011, Blaðsíða 16

SunnudagsMogginn - 17.07.2011, Blaðsíða 16
J óhann Ágúst Sigurðsson prófessor við Háskóla Ís- lands, forstöðumaður fræðasviðs Heimilislækn- isfræði, og yfirlæknir Þróun- arstofu Heilsugæslu Höfuðborg- arsvæðisins hefur fjallað um sjúkdómsvæðingu. Hann gagn- rýndi lyfjavæðingu þjóðarinnar í frægum pistli í Morgunblaðinu fyrir tæpum 8 árum. Þegar fjallað er um sjúkdómsvæðingu í geð- heilbrigðismálum segir Jóhann að varast beri að stökkva á ein- hverja eina skýringu. „Það sem verður þó að hafa í huga er að geðsjúkdómar detta ekki af himnum ofan frekar en annað. Orsökin er ekki sú að skyndilega verði einhverskonar stökkbreyt- ingar í frumum heilans sem séu að skila sér í geðröskunum hjá þessari kynslóð. Nýjustu vísindi gefa til kynna að genin okkar lesa umhverfið meira en áður hefur verið gert ráð fyrir og svara því með ýmsu móti. Aðstæður, sam- spil okkar við umhverfi og sam- skipti valda efnabreytingum. Upplifanir okkar hafa því áhrif á líkamann.“ Hann segir þó sjúk- dómsvæðinguna í geðheilbrigð- ismálum að vissu leyti vera mannanna verk. „Minniháttar vandamál sem áður fyrr voru bara leyst manna á meðal eru nú flokkuð sem sjúkdómar og leyst með aðstoð heilbrigðiskerfisins. Í því samhengi má benda á DSM-5 flokkunarkerfið sem nú er von á. Þar lítur út fyrir að ýmsar mann- legar tilfinningar verði flokkaðar sem sjúkdómar. Tilgangurinn er í sjálfu sér að auðvelda meðferð, þó er erfitt að sjá að flokkunin hjálpi svo mikið til við það. Þegar verið er að búa til 200-300 nýja sjúkdómsflokka úr geði og skap- brigðum, er hættan sú að mann- leg hegðun fólks verði flokkuð sem sjúkdómar. Þá eykst lyfja- meðferð. Það er vissulega mik- ilvægt að huga að því hvort þeir sem ábyrgir eru fyrir flokk- unarkerfinu séu undir of miklum áhrifum lyfjaiðnaðarins. Slík þróun er vel þekkt, t.a.m. við gerð flokkunarkerfa fyrir syk- ursýki og hjarta- og æða- sjúkdóma. Lykilpersónur með tengsl við markaðsöfl hafa verið í fararbroddi við að lækka skil- greind sjúkdómsmörk. Eitt slíkt pennastrik getur þá t.d. fjölgað sjúklingum um kannski milljón á einni nóttu. Þarna er náttúrulega um gríðarlega fjármuni að ræða. Hættan er sú að þessi þróun verði líka til staðar í geðheilbrigð- ismálum. Ekki er því alltaf víst að sjá megi gagnsemina af því að víkka sjúkdómshugtökin.“ Lyf mega ekki hylja yfir vandann Jóhann telur að margir læknar hafi í gegn um tíðina haft oftrú á lyfjunum. „Það sem við sjáum greinilega er aukin lyfjanotkun á mörgum sviðum. Á geðsviðinu hef ég haft miklar efasemdir um hana. Svo sem gríðarlega notkun á rítalín-lyfjum og þunglynd- islyfjum enda eigum við Norð- urlandamet í notkun þeirra. Ég tel of stóra skammta vera gefna og of mikið af geðlyfjum vera notað. Að mínum dómi getur verið gagnlegt að nota lyfin en það sem ekki síður þarf að gera er að skoða rót vandans. Ef geðlyfin eru eina lausnin erum við í vanda stödd. Fólk getur lent í ýmsum áföllum eða glímt við einelti á vinnustað svo dæmi sé tekið. Þá er nauðsynlegt að skoða upptök vanlíðunarinnar frekar en að beita geðlyfjum eingöngu eða gagnrýnislaust.“ Lyfjakúltúr Varðandi rítalín-notkun þjóð- arinnar segir Jóhann áhugavert að skoða rannsóknir sem gerðar hafa verið í Bandaríkjunum. „Þar kom í ljós að lyfjanotkun var mun meiri í fátækari hverfum þar sem svartir strákar voru gjarnan greindir með ADHD. Or- sökin var ekki genetísk, frekar sú að þeir urðu útundan og urðu fyrir meira áreiti í þjóðfélaginu. Þeir urðu því æstari og voru sett- ir á lyf. Í Reykjavík sjáum við mun á hverfum og sér í lagi í yngri hverfum borgarinnar. Þó varasamt sé að alhæfa um þessi mál er það þó mín tilfinning að þarna sé þröskuldurinn lægri hvað varðar að setja þessa krakka á lyf. Oftar en ekki er þetta í rótina samskiptavandamál á milli einstaklingsins og um- hverfisins [foreldra, félaga eða forráðamanna]. Nýjar rannsóknir benda til að vísir að hegðuninni geti verið byrjaður þegar í móð- urkviði, eða jafnvel fyrir getnað. Álag á konur á meðgöngu skiptir því máli. Spurningin er því hvort of mikið áreiti sé í þjóðfélaginu.“ Vaknað til vitundar ,,Ég tel ýmislegt benda til þess að verið sé að bregðast við þessari þróun. Hitt er annað mál að þetta er aldrei eingöngu heilbrigð- isvandamál, nær væri að kalla þetta þjóðfélagsmál. Augu fólks eru að opnast fyrir áhrifum ólíkra þátta á borð við félagslega stöðu, arkitektúr og borgarskipulag. Sjúkdómsgreiningin ein og sér dugar því ekki til þess eins að láta heilbrigðiskerfið sjá um afgang- inn. Á síðastliðnum tíu árum hefur mikið gerst í málefnum geðsjúkra og umræðan á meðal þeirra hefur opnast verulega. Hinsvegar hefur ekki nægilega mikið gerst á með- al hinna sem ekki kljást við geð- sjúkdóma. Geðraskanir eru ekki bara einstaklingsins heldur frek- ar tengdar samspili hans við aðra og því varðar þetta okkur öll. Þetta er í raun stórpólitískt mál. Í þessum efnum gildir því ekki reglan um að hver sé sinnar gæfu smiður, oftar en ekki eru það aðrir sem hafa ofið þennan ör- lagavef sem fólk þarf oft að vinna úr alla ævi.“ Geðheilbrigðismál varða alla Jóhann segir margt athugavert við stefnu okkar í geðheilbrigðismálum. Morgunblaðið/Jim Smart 16 17. júlí 2011 út á vinnumarkaðinn og styðja það þar frekar en að búa til sérstaka vinnustaði, rannsóknir benda til að það gagnist betur. Fólk gæti átt betri von um að komast inn í atvinnulífið að nýju. Mikilvægt er að byggja upp virkniúrræði og endurhæf- ingu fyrir fólk sem hefur misst vinnu en einnig þarf að huga að fólki með geðvanda sem hefur aldrei haft vinnu. Starfsfólk okkar vinnur gott starf og vill vel en með þau úrræði sem það hefur, hvort sem það eru lyf eða viðtalsmeðferð. Í raun þarf fólk þó stundum einfaldlega atvinnu og stuðning til virkni. Mikið bil er á milli þess sem Virk er að gera (starfsendurhæf- ing) og þess sem við gerum hér á geðsviði í endurhæfingu og það þarf að huga að þessum millihóp.“ Millistéttin tók höggið Nú eru um 13 þúsund manns á atvinnu- leysisskrá og atvinna leikur stórt hlutverk í geðheilsu fólks. Páll segir ástandið vera mikið áhyggjuefni. „Allar tölur gefa til kynna að áhrifin séu mjög skaðleg. Eftir 18-24 mánuði án atvinnu þrefaldast tíðni geðraskana hjá fólki, þetta er hópur sem við sjáum nú myndast hér á landi. Fólk í þessari stöðu leitar sér aðstoðar seint eða ekki sem er í raun umhugsunarefni. Í kjölfar hrunsins varð áþreifanleg aukning í komum en svo minnkaði það aftur en hefur aukist hægt og stígandi síðan þá. Lítið breyttist hjá fólki sem átti erfitt fyrir kreppu, það var sem fyrr í erfiðum mál- um. Þegar kreppan skall á tók millistéttin versta höggið. Í eðli sínu er hún betur í stakk búin til að takast á við slík áföll þar sem um er að ræða fólk með menntun, sem getur farið annað, sem býr yfir tengslaneti í fjölskyldu og vinum. Því mætti segja að hrunið hefði lent af mest- um þunga á þeim sem þoldu það best, til skemmri tíma. Ég tel því að krísan eigi eftir að vera lengur að skila sér, en hún mun skila sér, við sjáum ýmis teikn um það. Í Finnlandi t.a.m. skall hún illa á yngri kynslóðinni sem var að koma inn í þjóðfélagið, fólk nýkomið með menntun varð atvinnulaust í langan tíma og fékk ekki vinnu þegar ástandið loks skánaði. Lærdómurinn af finnsku kreppunni var sá að verja fyrst og fremst barnafjölskyldur og ungt fólk sem ég tel að hafi verið reynt að gera hér.“ Deilur um eðli geðraskana Páll telur umræðu um eðli geðraskana vera viðkvæmt mál. Erfitt sé að segja hvernig hlutirnir séu og varast beri tví- hyggju í þessum efnum. „Tilraunir hafi verið gerðar þar sem m.a. er fylgst með virkni heilans gegnum súrefnisupptöku hans í segulómtæki, á meðan fólk gerir sálfræðileg próf. Þetta hefur verið borið saman hjá heilbrigðu og veiku fólki. Ég gerði slíkar rannsóknir úti í London og ætlaði að skoða áhrif geðlyfja á heilann hjá fólki með geðklofa. Í stuttu máli kom lítið út úr því, hugsanlega sást aukin virkni af völdum lyfja, en ef t.d.unglingsstrákur sem hugsaði um kynlíf var mældur kom tíu sinnum stærra útslag. Rannsóknin gekk því ekki þar sem engan veginn var hægt að aðskilja heilastarfsemi, hugsanir og líðan. Í mínum huga er því vitleysa að halda því fram að viðtalsmeðferð við þunglyndi sé aðskilin líffræðinni. Bæði lyfin og viðtöl hafa áhrif á heilastarfsem- ina og að gera þetta að einhverri kart- esískri tvíhyggju er varasamt. Vísindahyggjan í geðlækningum varð ráðandi og áhersla var lögð á mælanlega hluti. „Þetta var þróun sem fór af stað upp úr 1980 og hefur skilað miklu, en verið gagnrýnd á síðustu árum, að mínu mati oft ranglega. Það er mikilvægt að fylgja gagnreyndri aðferðafræði við mat á ár- angri meðferðar. Það er annað mál að ekki gengur að líta bara til líffræðilegra skýr- inga. Félagslegar og sálrænar skýringar eru oft mikilvægar. Staðreyndin er sú að mjög virtir vísindamenn hafi byrjað mjög líffræðilega þenkjandi en svo mildast. Geðlæknirinn sir Robin Murrey er gott dæmi en hann er einn virtasti sérfræð- ingur í heimi hvað rannsóknir á geðklofa varðar. Hann byrjaði að nálgast geðklofa sem heilasjúkdóm, en eftir að hafa um árabil reynt að útskýra mjög aukna tíðni geðklofa hjá innflytjendum frá Karíbahaf- inu í London komst hann að þeirri nið- urstöðu að félagslegi þátturinn hefði líka gríðarleg og oft úrslitaáhrif. Tíðni geð- klofa í stórborgum er líka mun hærri en í sveitum sem gefur vissulega vísbendingar um félagslega áhrifaþætti sjúkdómsins, þótt tilhneiging til sjúkdómins sé líf- fræðileg og oft arfgeng.“ Geðlyfin dýr og umdeild „Auðvitað þarf að gæta að aðhaldi í lyfja- gjöf. Reglur sem settar hafa verið hér um að byrja að gefa ódýrari þunglyndislyf fyrst, virðast hafa heppnast vel. Það er ljóst að við skrifum út mikið af geðlyfjum en á því eru ýmsar hliðar og slíkt er ekki endilega neikvætt,“ segir Páll. „Að hluta til er þetta vegna verð- munar á skömmtum. Það er ódýrara að skrifa út þriggja mánaða skammt en ef slíkt er gert í upphafi meðferðar en lyfið hentar svo ekki, þá fer umtalsvert magn í súginn. Annar punktur sem ekki kemur oft fram er sá að það er oft mikill munur á því hverjir þurfa á meðferð að halda og hverjir fá meðferð. Talið er að jafnvel 3⁄4 af þeim sem hefðu gagn af meðferð við geð- vanda á Vesturlöndum fái hana ekki. Ef við meðhöndlum fleiri og lækkum þessa tölu erum við þá betri eða verri? Það er ekki allt sem sýnist í þessum efnum.“ Langtímaafleiðingar á notkun geðlyfja geta verið mjög erfiðar fyrir sjúklinga og hafa verið mikið rannsakaðar að sögn Páls. „Almennt er ekki talið að þau minnki lífslíkur eða hafi slæm áhrif á lík- amann. Á meðal undantekninga eru sum sterku geðrofslyfin sem eru notuð við geðklofa og geðhvarfasýki. Eldri lyfin höfðu áhrif á hreyfigetu og ollu stífleika, nýrri lyf geta hinsvegar valdið þyngd- araukningu og sykursýki. Þegar þau komu fyrst á markað á síðasta áratug síð- ustu aldar var ekki nægilega gætt að í þessum málum, fólk áttaði sig verr á þessum hliðarverkunum sumra lyfjanna, en í dag er ljóst að þessi lyf þarf að nota gætilega, fylgjast með þyngdaraukningu og hvetja til heilbrigðra lífshátta. Það er hins vegar svo dæmi sé tekið stór- hættulegt að meðhöndla ekki manneskju sem þjáist af alvarlegum geðklofa, þar sem rannsóknir benda til þess að dán- arlíkurnar séu allt að 12 sinnum meiri en almennings ef þessi sjúkdómur er ómeð- höndlaður. Geðlæknar skrifa sjálfir ein- ungis hluta af þeim geðlyfjum sem notuð eru á Íslandi (t.d. innan við 20% þung- lyndislyfja) en þeir leggja línurnar um notkunina.“ Viðhorf til geðsjúkra þarf að breytast „Stóri vandinn sem snýr að fólki sem á við geðraskanir að stríða er þó umfram annað viðmótið í þjóðfélaginu. Ég veit t.d. til þess að fólk með raskanir hefur átt erf- iðara með að fá heimilislækna ef það er með sögu um geðræn vandamál. Þetta er eitthvað sem vantar upp á hjá okkur, þ.e. að fólk með geðsjúkdóma fái almenna heilbrigðisþjónustu. Afleiðingin er sú að fólk með alvarlega geðsjúkdóma deyr 10- 20 árum fyrr af t.d. hjarta og æða- sjúkdómum og öðrum samfélagsmeinum. Þetta á ekki við bara á Íslandi heldur einnig um allan hinn vestræna heim. Þessi munur tengist að einhverju leyti lyfjunum en líka miklum reykingum, óhollu mat- aræði og aðgangi að læknisþjónustu.“ ’ Þar sem við höfum svo fá legurými á geðdeildum, samanborið við það sem við þurfum og samanborið við önnur lönd verður ekki stigið lengra í því að loka geðdeildum. Fé til frekari búsetuúrræða verður að koma annars staðar frá úr velferðarkerfinu.

x

SunnudagsMogginn

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: SunnudagsMogginn
https://timarit.is/publication/785

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.