SunnudagsMogginn - 17.07.2011, Blaðsíða 16

J
óhann Ágúst Sigurðsson
prófessor við Háskóla Ís-
lands, forstöðumaður
fræðasviðs Heimilislækn-
isfræði, og yfirlæknir Þróun-
arstofu Heilsugæslu Höfuðborg-
arsvæðisins hefur fjallað um
sjúkdómsvæðingu. Hann gagn-
rýndi lyfjavæðingu þjóðarinnar í
frægum pistli í Morgunblaðinu
fyrir tæpum 8 árum. Þegar fjallað
er um sjúkdómsvæðingu í geð-
heilbrigðismálum segir Jóhann
að varast beri að stökkva á ein-
hverja eina skýringu. „Það sem
verður þó að hafa í huga er að
geðsjúkdómar detta ekki af
himnum ofan frekar en annað.
Orsökin er ekki sú að skyndilega
verði einhverskonar stökkbreyt-
ingar í frumum heilans sem séu
að skila sér í geðröskunum hjá
þessari kynslóð. Nýjustu vísindi
gefa til kynna að genin okkar lesa
umhverfið meira en áður hefur
verið gert ráð fyrir og svara því
með ýmsu móti. Aðstæður, sam-
spil okkar við umhverfi og sam-
skipti valda efnabreytingum.
Upplifanir okkar hafa því áhrif á
líkamann.“ Hann segir þó sjúk-
dómsvæðinguna í geðheilbrigð-
ismálum að vissu leyti vera
mannanna verk. „Minniháttar
vandamál sem áður fyrr voru
bara leyst manna á meðal eru nú
flokkuð sem sjúkdómar og leyst
með aðstoð heilbrigðiskerfisins. Í
því samhengi má benda á DSM-5
flokkunarkerfið sem nú er von á.
Þar lítur út fyrir að ýmsar mann-
legar tilfinningar verði flokkaðar
sem sjúkdómar. Tilgangurinn er í
sjálfu sér að auðvelda meðferð,
þó er erfitt að sjá að flokkunin
hjálpi svo mikið til við það. Þegar
verið er að búa til 200-300 nýja
sjúkdómsflokka úr geði og skap-
brigðum, er hættan sú að mann-
leg hegðun fólks verði flokkuð
sem sjúkdómar. Þá eykst lyfja-
meðferð. Það er vissulega mik-
ilvægt að huga að því hvort þeir
sem ábyrgir eru fyrir flokk-
unarkerfinu séu undir of miklum
áhrifum lyfjaiðnaðarins. Slík
þróun er vel þekkt, t.a.m. við
gerð flokkunarkerfa fyrir syk-
ursýki og hjarta- og æða-
sjúkdóma. Lykilpersónur með
tengsl við markaðsöfl hafa verið í
fararbroddi við að lækka skil-
greind sjúkdómsmörk. Eitt slíkt
pennastrik getur þá t.d. fjölgað
sjúklingum um kannski milljón á
einni nóttu. Þarna er náttúrulega
um gríðarlega fjármuni að ræða.
Hættan er sú að þessi þróun verði
líka til staðar í geðheilbrigð-
ismálum. Ekki er því alltaf víst að
sjá megi gagnsemina af því að
víkka sjúkdómshugtökin.“
Lyf mega ekki hylja yfir vandann
Jóhann telur að margir læknar
hafi í gegn um tíðina haft oftrú á
lyfjunum. „Það sem við sjáum
greinilega er aukin lyfjanotkun á
mörgum sviðum. Á geðsviðinu
hef ég haft miklar efasemdir um
hana. Svo sem gríðarlega notkun
á rítalín-lyfjum og þunglynd-
islyfjum enda eigum við Norð-
urlandamet í notkun þeirra. Ég
tel of stóra skammta vera gefna
og of mikið af geðlyfjum vera
notað. Að mínum dómi getur
verið gagnlegt að nota lyfin en
það sem ekki síður þarf að gera er
að skoða rót vandans. Ef geðlyfin
eru eina lausnin erum við í vanda
stödd. Fólk getur lent í ýmsum
áföllum eða glímt við einelti á
vinnustað svo dæmi sé tekið. Þá
er nauðsynlegt að skoða upptök
vanlíðunarinnar frekar en að
beita geðlyfjum eingöngu eða
gagnrýnislaust.“
Lyfjakúltúr
Varðandi rítalín-notkun þjóð-
arinnar segir Jóhann áhugavert
að skoða rannsóknir sem gerðar
hafa verið í Bandaríkjunum. „Þar
kom í ljós að lyfjanotkun var
mun meiri í fátækari hverfum
þar sem svartir strákar voru
gjarnan greindir með ADHD. Or-
sökin var ekki genetísk, frekar sú
að þeir urðu útundan og urðu
fyrir meira áreiti í þjóðfélaginu.
Þeir urðu því æstari og voru sett-
ir á lyf. Í Reykjavík sjáum við
mun á hverfum og sér í lagi í
yngri hverfum borgarinnar. Þó
varasamt sé að alhæfa um þessi
mál er það þó mín tilfinning að
þarna sé þröskuldurinn lægri
hvað varðar að setja þessa krakka
á lyf. Oftar en ekki er þetta í
rótina samskiptavandamál á
milli einstaklingsins og um-
hverfisins [foreldra, félaga eða
forráðamanna]. Nýjar rannsóknir
benda til að vísir að hegðuninni
geti verið byrjaður þegar í móð-
urkviði, eða jafnvel fyrir getnað.
Álag á konur á meðgöngu skiptir
því máli. Spurningin er því hvort
of mikið áreiti sé í þjóðfélaginu.“
Vaknað til vitundar
,,Ég tel ýmislegt benda til þess að
verið sé að bregðast við þessari
þróun. Hitt er annað mál að þetta
er aldrei eingöngu heilbrigð-
isvandamál, nær væri að kalla
þetta þjóðfélagsmál. Augu fólks
eru að opnast fyrir áhrifum ólíkra
þátta á borð við félagslega stöðu,
arkitektúr og borgarskipulag.
Sjúkdómsgreiningin ein og sér
dugar því ekki til þess eins að láta
heilbrigðiskerfið sjá um afgang-
inn.
Á síðastliðnum tíu árum hefur
mikið gerst í málefnum geðsjúkra
og umræðan á meðal þeirra hefur
opnast verulega. Hinsvegar hefur
ekki nægilega mikið gerst á með-
al hinna sem ekki kljást við geð-
sjúkdóma. Geðraskanir eru ekki
bara einstaklingsins heldur frek-
ar tengdar samspili hans við aðra
og því varðar þetta okkur öll.
Þetta er í raun stórpólitískt mál. Í
þessum efnum gildir því ekki
reglan um að hver sé sinnar gæfu
smiður, oftar en ekki eru það
aðrir sem hafa ofið þennan ör-
lagavef sem fólk þarf oft að vinna
úr alla ævi.“
Geðheilbrigðismál varða alla
Jóhann segir margt athugavert við stefnu okkar í geðheilbrigðismálum.
Morgunblaðið/Jim Smart
16 17. júlí 2011
út á vinnumarkaðinn og styðja það þar
frekar en að búa til sérstaka vinnustaði,
rannsóknir benda til að það gagnist betur.
Fólk gæti átt betri von um að komast inn í
atvinnulífið að nýju. Mikilvægt er að
byggja upp virkniúrræði og endurhæf-
ingu fyrir fólk sem hefur misst vinnu en
einnig þarf að huga að fólki með geðvanda
sem hefur aldrei haft vinnu. Starfsfólk
okkar vinnur gott starf og vill vel en með
þau úrræði sem það hefur, hvort sem það
eru lyf eða viðtalsmeðferð. Í raun þarf fólk
þó stundum einfaldlega atvinnu og
stuðning til virkni. Mikið bil er á milli
þess sem Virk er að gera (starfsendurhæf-
ing) og þess sem við gerum hér á geðsviði
í endurhæfingu og það þarf að huga að
þessum millihóp.“
Millistéttin tók höggið
Nú eru um 13 þúsund manns á atvinnu-
leysisskrá og atvinna leikur stórt hlutverk
í geðheilsu fólks. Páll segir ástandið vera
mikið áhyggjuefni. „Allar tölur gefa til
kynna að áhrifin séu mjög skaðleg. Eftir
18-24 mánuði án atvinnu þrefaldast tíðni
geðraskana hjá fólki, þetta er hópur sem
við sjáum nú myndast hér á landi. Fólk í
þessari stöðu leitar sér aðstoðar seint eða
ekki sem er í raun umhugsunarefni. Í
kjölfar hrunsins varð áþreifanleg aukning
í komum en svo minnkaði það aftur en
hefur aukist hægt og stígandi síðan þá.
Lítið breyttist hjá fólki sem átti erfitt fyrir
kreppu, það var sem fyrr í erfiðum mál-
um. Þegar kreppan skall á tók millistéttin
versta höggið. Í eðli sínu er hún betur í
stakk búin til að takast á við slík áföll þar
sem um er að ræða fólk með menntun,
sem getur farið annað, sem býr yfir
tengslaneti í fjölskyldu og vinum. Því
mætti segja að hrunið hefði lent af mest-
um þunga á þeim sem þoldu það best, til
skemmri tíma.
Ég tel því að krísan eigi eftir að vera
lengur að skila sér, en hún mun skila sér,
við sjáum ýmis teikn um það. Í Finnlandi
t.a.m. skall hún illa á yngri kynslóðinni
sem var að koma inn í þjóðfélagið, fólk
nýkomið með menntun varð atvinnulaust
í langan tíma og fékk ekki vinnu þegar
ástandið loks skánaði. Lærdómurinn af
finnsku kreppunni var sá að verja fyrst og
fremst barnafjölskyldur og ungt fólk sem
ég tel að hafi verið reynt að gera hér.“
Deilur um eðli geðraskana
Páll telur umræðu um eðli geðraskana
vera viðkvæmt mál. Erfitt sé að segja
hvernig hlutirnir séu og varast beri tví-
hyggju í þessum efnum. „Tilraunir hafi
verið gerðar þar sem m.a. er fylgst með
virkni heilans gegnum súrefnisupptöku
hans í segulómtæki, á meðan fólk gerir
sálfræðileg próf. Þetta hefur verið borið
saman hjá heilbrigðu og veiku fólki. Ég
gerði slíkar rannsóknir úti í London og
ætlaði að skoða áhrif geðlyfja á heilann hjá
fólki með geðklofa. Í stuttu máli kom lítið
út úr því, hugsanlega sást aukin virkni af
völdum lyfja, en ef t.d.unglingsstrákur
sem hugsaði um kynlíf var mældur kom
tíu sinnum stærra útslag. Rannsóknin
gekk því ekki þar sem engan veginn var
hægt að aðskilja heilastarfsemi, hugsanir
og líðan. Í mínum huga er því vitleysa að
halda því fram að viðtalsmeðferð við
þunglyndi sé aðskilin líffræðinni. Bæði
lyfin og viðtöl hafa áhrif á heilastarfsem-
ina og að gera þetta að einhverri kart-
esískri tvíhyggju er varasamt.
Vísindahyggjan í geðlækningum varð
ráðandi og áhersla var lögð á mælanlega
hluti. „Þetta var þróun sem fór af stað upp
úr 1980 og hefur skilað miklu, en verið
gagnrýnd á síðustu árum, að mínu mati
oft ranglega. Það er mikilvægt að fylgja
gagnreyndri aðferðafræði við mat á ár-
angri meðferðar. Það er annað mál að ekki
gengur að líta bara til líffræðilegra skýr-
inga. Félagslegar og sálrænar skýringar
eru oft mikilvægar. Staðreyndin er sú að
mjög virtir vísindamenn hafi byrjað mjög
líffræðilega þenkjandi en svo mildast.
Geðlæknirinn sir Robin Murrey er gott
dæmi en hann er einn virtasti sérfræð-
ingur í heimi hvað rannsóknir á geðklofa
varðar. Hann byrjaði að nálgast geðklofa
sem heilasjúkdóm, en eftir að hafa um
árabil reynt að útskýra mjög aukna tíðni
geðklofa hjá innflytjendum frá Karíbahaf-
inu í London komst hann að þeirri nið-
urstöðu að félagslegi þátturinn hefði líka
gríðarleg og oft úrslitaáhrif. Tíðni geð-
klofa í stórborgum er líka mun hærri en í
sveitum sem gefur vissulega vísbendingar
um félagslega áhrifaþætti sjúkdómsins,
þótt tilhneiging til sjúkdómins sé líf-
fræðileg og oft arfgeng.“
Geðlyfin dýr og umdeild
„Auðvitað þarf að gæta að aðhaldi í lyfja-
gjöf. Reglur sem settar hafa verið hér um
að byrja að gefa ódýrari þunglyndislyf
fyrst, virðast hafa heppnast vel.
Það er ljóst að við skrifum út mikið af
geðlyfjum en á því eru ýmsar hliðar og
slíkt er ekki endilega neikvætt,“ segir
Páll. „Að hluta til er þetta vegna verð-
munar á skömmtum. Það er ódýrara að
skrifa út þriggja mánaða skammt en ef
slíkt er gert í upphafi meðferðar en lyfið
hentar svo ekki, þá fer umtalsvert magn í
súginn. Annar punktur sem ekki kemur
oft fram er sá að það er oft mikill munur á
því hverjir þurfa á meðferð að halda og
hverjir fá meðferð. Talið er að jafnvel 3⁄4 af
þeim sem hefðu gagn af meðferð við geð-
vanda á Vesturlöndum fái hana ekki. Ef
við meðhöndlum fleiri og lækkum þessa
tölu erum við þá betri eða verri? Það er
ekki allt sem sýnist í þessum efnum.“
Langtímaafleiðingar á notkun geðlyfja
geta verið mjög erfiðar fyrir sjúklinga og
hafa verið mikið rannsakaðar að sögn
Páls. „Almennt er ekki talið að þau
minnki lífslíkur eða hafi slæm áhrif á lík-
amann. Á meðal undantekninga eru sum
sterku geðrofslyfin sem eru notuð við
geðklofa og geðhvarfasýki. Eldri lyfin
höfðu áhrif á hreyfigetu og ollu stífleika,
nýrri lyf geta hinsvegar valdið þyngd-
araukningu og sykursýki. Þegar þau
komu fyrst á markað á síðasta áratug síð-
ustu aldar var ekki nægilega gætt að í
þessum málum, fólk áttaði sig verr á
þessum hliðarverkunum sumra lyfjanna,
en í dag er ljóst að þessi lyf þarf að nota
gætilega, fylgjast með þyngdaraukningu
og hvetja til heilbrigðra lífshátta. Það er
hins vegar svo dæmi sé tekið stór-
hættulegt að meðhöndla ekki manneskju
sem þjáist af alvarlegum geðklofa, þar
sem rannsóknir benda til þess að dán-
arlíkurnar séu allt að 12 sinnum meiri en
almennings ef þessi sjúkdómur er ómeð-
höndlaður. Geðlæknar skrifa sjálfir ein-
ungis hluta af þeim geðlyfjum sem notuð
eru á Íslandi (t.d. innan við 20% þung-
lyndislyfja) en þeir leggja línurnar um
notkunina.“
Viðhorf til geðsjúkra þarf að breytast
„Stóri vandinn sem snýr að fólki sem á við
geðraskanir að stríða er þó umfram annað
viðmótið í þjóðfélaginu. Ég veit t.d. til
þess að fólk með raskanir hefur átt erf-
iðara með að fá heimilislækna ef það er
með sögu um geðræn vandamál. Þetta er
eitthvað sem vantar upp á hjá okkur, þ.e.
að fólk með geðsjúkdóma fái almenna
heilbrigðisþjónustu. Afleiðingin er sú að
fólk með alvarlega geðsjúkdóma deyr 10-
20 árum fyrr af t.d. hjarta og æða-
sjúkdómum og öðrum samfélagsmeinum.
Þetta á ekki við bara á Íslandi heldur
einnig um allan hinn vestræna heim. Þessi
munur tengist að einhverju leyti lyfjunum
en líka miklum reykingum, óhollu mat-
aræði og aðgangi að læknisþjónustu.“
’
Þar sem við höfum svo fá legurými á geðdeildum,
samanborið við það sem við þurfum og samanborið
við önnur lönd verður ekki stigið lengra í því að
loka geðdeildum. Fé til frekari búsetuúrræða verður að
koma annars staðar frá úr velferðarkerfinu.