SunnudagsMogginn - 17.07.2011, Blaðsíða 17

17. júlí 2011 17
U
ndanfarið hefur umræða um
eðli og upptök geðsjúkdóma
verið í deiglunni. Steindór J.
Erlingsson vísindasagnfræð-
ingur hefur fylgst með umfjölluninni og
hefur skrifað töluvert um málefnið. „Fólk
er sem betur fer að átta sig á því að lengi
vel var um mikla einföldun að ræða. Geð-
læknisfræðin hefur lagt mikla áherslu á
virkni geðlyfjanna í tengslum við efna-
ójafnvægi en reyndin er sú að erfitt er að
sýna fram á þetta. Ekki er vitað nægilega
mikið um raunverulega virkni þunglynd-
islyfja og geðrofslyfja til að geta sagt eitt-
hvað með vissu. Eftir að hafa sökkt mér í
þetta í tvö og hálft ár óska ég þess stund-
um að hafa ekki byrjað. Mikið er rætt um
mál á borð við tengsl lyfjaiðnaðarins við
læknastéttina úti í hinum stóra heimi. Hér
heima hefur þó ekki náðst í gang almenni-
leg umræða. Það skýrist að hluta til af því
að mjög erfitt er fyrir geðlækna að við-
urkenna vanþekkingu á sviðinu. Trú
manna hefur verið sú að málið væri í góð-
um farvegi. Fyrir tíu árum síðan komust
hagsmunatengsl lyfjaiðnaðarins við lækna
í umræðuna og enn styttra er síðan menn
voru skyldaðir til að tilkynna slík tengsl
við birtingar fræðigreina.“
Neikvæðar niðurstöður
„Lyfjamenning á Íslandi er frekar banda-
rísk en evrópsk. Til að geðlyf á þessum
markaði fá markaðsleyfi þarf það að fara
tvisvar í gegn um viðurkennt lyfjapróf í
þremur fösum þar sem tölfræðilega mark-
tækur munur er á því og lyfleysu. Áður
fyrr hefðu fyrirtæki getað verið búin að
framkvæma tólf neikvæð próf áður en
þessi tvö jákvæðu komu. Þar til nýlega var
ekki neitt sem skyldaði lyfjafyrirtækin til
að opinbera þessi neikvæðu próf. Nýjar
reglur hafa að einhverju leyti lokað á
þennan möguleika. Annað sem hefur ver-
ið mikið rætt eru huldar aukaverkanir.
Nýverið komst líftæknifyrirtækið Medtro-
nic í fréttirnar fyrir að borga rannsókn-
armönnum sínum og læknum milljónir
dollara. En niðurstöður þeirra sem leyndu
upplýsingum um aukaverkanir beinvaxt-
ar-lyfja fyrirtækisins birtust margoft í
virtum fagritum. Svipað var uppi á ten-
ingnum varðandi geðrofslyf.“
Lítil umræða
„Fólk virðist vera mjög meðvitað þegar
kemur að því að ræða um umhverfismat
eða þegar einhver frá olíufyrirtæki tjáir sig
um gróðurhúsaáhrif. Við treystum lækn-
um hinsvegar svo blint að þetta er eitt-
hvað sem er lítið rætt. Hinn almenni
læknir hefur hinsvegar lítinn tíma til að
fylgjast vel með vísindaumræðunni og
treystir því oft á fulltrúa lyfjafyrirtækj-
anna. En hér á landi er fullt af fólki í vinnu
við að markaðssetja lyf á meðal lækna.
Nýlega birtist grein í einu virtasta fag-
tímariti læknisvísindanna Archives of Int-
ernal Medicine sem heitir Principles of
Conservative Prescribing. Þar er beinlínis
verið að segja við lækna að þeir þurfi að
gera breytingar á ávísunarhegðun sinni.
Eitt af því sem nauðsynlegt er að tala
um eru aukaverkanir geðlyfja. Í dag vitum
við t.a.m. að geðrofslyf geta stuðlað að of-
fitu, sykursýki, hjarta- og æðasjúkdóm-
um, heilarýrnun og jafnvel ótímabærum
dauða. Þá hafa þunglyndislyf með sér
ýmsar aukaverkanir á borð við skerta
kyngetu. Þetta er eitthvað sem við verðum
að tala um.“
Margir læknar sammála
Geðlæknar hafa sett sig í samband við
Steindór og verið ánægðir með hans inn-
legg í umræðuna. „Ég hef heyrt í þremur
geðlæknum sem hefur blöskrað þeir
starfshættir sem stundum eru viðhafðir
innan stéttarinnar. Samt sem áður gera
þeir ekki neitt nema leka í mig upplýs-
ingum. Fyrir áramót sagði einn þeirra mér
að bandaríski lyfjarisinn Pfizer hefði boðið
íslenskum geðlæknum á ráðstefnu í
Aþenu. Þessi læknir vissi ekki hve margir
fóru en bjóst við því að þeir hefðu verið
fjölmargir. Á svona ráðstefnu er allt borg-
að og rannsóknir hafa sýnt að læknar eru
duglegri við að skrifa út lyf sem eru kynnt
fyrir þeim á slíkum ráðstefnum. Annað
dæmi er að einn geðlæknir tjáði mér að
hann ætti erfitt með að taka þátt í fé-
lagsstarfi Geðlæknafélagsins þar sem nán-
ast allir viðburðirnir eru styrktir af lyfja-
framleiðendum. Þriðja dæmið tengist
kvörtun International Narcotics Control
Board um ávísanir á ritalíni. Það var ég
sem lak þessu í fjölmiðla eftir ábendingu
frá geðlækni sem vildi vekja athygli á mál-
inu. Það eru því menn þarna innanum
sem líður ekki vel en eru ekki tilbúnir að
koma fram opinberlega. Sem er kannski
skiljanlegt sökum smæðar samfélagsins.“
Bandaríkjamenn á réttri leið
Steindór segir umræðuna í Bandaríkj-
unum hafa verið mjög gagnlega þar sem
skoðanaskipti eru frjálslegri. „Þar hefur
komið í ljós að tengsl geðlækna við lyfja-
iðnaðinn eru hvað mest innan læknastétt-
arinnar. Því hefur verið spurt hvað veldur
og í mínum huga er það borðleggjandi að
orsökin liggur í greiningunum sem eru svo
fljótandi. Mörkin á milli geðraskana og
heilbrigðis eru svo óljós. Hægt er að fylla
út spurningalista þar sem kemur fram að
þér líði illa og þá er greiningin mögulega
þunglyndi. En þá er kannski ekki verið að
finna rót vandans sem er kannski að finna
í samskiptum eða áföllum. Annar mögu-
leiki er sjúkdómurinn þunglyndi en ákaf-
lega erfitt getur verið að greina þar á milli.
Þetta eru engin ný sannindi en þetta er ein
ástæðan fyrir því að auðveldara er fyrir
lyfjaiðnaðinn að ná tökum á geðlækna-
stéttinni.“
Lítið talað um þunglyndislyf
Eitt af því sem vantar í umræðuna segir
Steindór snúa að þunglyndislyfjum.
„Margar rannsóknir hafa sýnt fram á að
bæði þunglyndislyf og sálfræðimeðferðir
og þá placebo-áhrifin skila árangri í bar-
áttu við þunglyndi. Segulómmyndir sýna
líka fram á að breytingar á virkni heilans
verða á svipuðum stöðum. Hinsvegar hef-
ur verið sýnt fram á að til lengri tíma litið
skilar sálfræðimeðferðin betri árangri.
Niðurstaðan er því sú að við hreinlega vit-
um mjög lítið. Þetta er náttúrulega mjög
alvarleg kreppa fyrir geðlæknisfræðina
þar sem sífellt birtast vísindagreinar sem
setja spurningarmerki við það sem áður
þótti sjálfsagt í þessum efnum. Umræðan
þarf þó að vera á réttum forsendum en oft
á tíðum verður hún jafnvel skaðleg,“ segir
Steindór og vísar til umfjöllunar Kastljóss
um rítalín-notkun. „Slík umfjöllun er
mjög sársaukafull og til þess fallin að draga
sjúklinga og geðlækna inn í skel sína og
vinna jafnvel á móti markmiðum þeirra
sem eru að berjast fyrir breytingum.“
Gott starf unnið víða
Eftir að hafa glímt við erfitt þunglyndi
hefur Steindór kynnst mikilli lyfjagjöf af
eigin raun. „Það er alveg ljóst að við þurf-
um lyf en áherslan á þau í þjóðfélaginu er
bara of mikil. Mér fyndist að miðað við
ástandið í þjóðfélaginu og þær hættur sem
að steðja ættu geðlæknar að stíga fram og
benda á hvað þurfi að gera til að ástandið
versni ekki. Fundir þeirra eru lokaðir og
lítil samræða í gangi. Manni finnst þetta
svolítið eins og kaþólska kirkjan var í
gamla daga þegar Biblían var á latínu og
almenningur tekur bara við því sem að
honum er rétt. En auðvitað er fullt af góð-
um mönnum hérna og ég er viss um að
þessir læknar vilji vel. Hinsvegar er
menningin sem búið er að koma upp
meingölluð og erfitt er að losa um hana.“
Við erum á
rangri leið
Steindór Jóhann Erlingsson segir margt athugavert við lyfjaiðnaðinn.
DSM stendur fyrir Diagnostic and Statistical Manual of Men-
tal Disorders og er gefið út af Bandaríska geðlæknafélaginu
(American Psychiatric Association). Flokkunar-
kerfið er ekki notað opinberlega hér á landi en hafði þó
mikil áhrif gerð ICD-kerfisins sem notað er til sjúkdómsflokk-
unar hér á landi.
Kerfið var fyrst gefið út árið 1952 en árið 1980 kom út
DSM-III sem hafði mikil áhrif. Þar jókst áhersla á að flokka
ákveðin einkenni í afmarkaðar raskanir með hjálp spurn-
ingalista (áður gat verið mjög erfitt fyrir tvo lækna að vera
sammála um greiningu). Þrátt fyrir mikil áhrif flokkunarkerf-
isins er ekki þar með sagt að geðlæknar séu bundnir af notk-
un þess í störfum sínum. Kerfið leggur áherslu á að greina
einstakar raskanir á borð við kvíðaröskun, félagsfælni eða
þunglyndi. Kerfið hefur verið gagnrýnt fyrir að sjúkdóm-
svæða eðlilegar mannlegar tilfinningar og einkenni sem virð-
ast vera ólík á milli menningarsvæða. Ekki síður hafa verið
deilur á milli ólíkra fræðisviða um eðli geðraskana og það
endurspeglar upp að vissu marki á hvaða stigi þekkingin er.
Geðraskanir eða ekki
Helsta bitbeinið er þó hvort kerfið hafi leitt til þess að þrösk-
uldurinn hafi verið lækkaður í tengslum við greiningar. Í því
felst að fólk sem ekki er með raunverulegar geðraskanir fái
þó meðhöndlun við slíkum. Lykilpersónur á borð við geð-
lækninn Allen Frances sem var ritstjóri DSM IV, hafa stigið
fram og lýst yfir áhyggjum af þróun mála þar sem verið sé að
búa til sjúkdóma og að mikil mistök hafi verið gerð við hönn-
un DSM-IV. Kerfið hefur því að margra dómi skapað net sem
grípur fólk sem myndi hugsanlega spjara sig betur með öðr-
um úrræðum. Þetta á sérstaklega við um ofvirkni og athygl-
isbrest ásamt þunglyndi.
Markaðsstarf og geðlyf
Tengsl lykilmanna sem unnu að gerð DSM-kvarðanna þar
sem mælt er með notkun lyfja sem úrræða hafa verið gagn-
rýnd harðlega. Sýnt hefur verið fram á að 95 af 170 nefnd-
armönnum sem unnu að DSM IV höfðu fjárhagsleg tengsl við
lyfjaiðnaðinn. Þetta skaðar trúverðugleika og því hefur verið
aukin krafa um að upplýsa um fjárhagsleg tengsl þar á milli.
Iðnaðurinn veltir gríðarlegum fjármunum og ítalski geðlækn-
irinn hefur bent á að erfitt sé að snúa þróuninni við þar sem
svo mikið fjármagn liggur í núverandi kerfi.
DSM-5
Nú stendur yfir vinna við fimmtu útgáfu flokkunarkerfisins.
Hörð gagnrýni beindist að þeirri leynd sem umlukti gerð
hennar, m.a. af Robert Spitzer sem hafði yfirumsjón með
gerð þriðju útgáfunnar. Í júní var þó opnuð vefsíða þar sem
fólki er gefið tækifæri á að kynna sér þær breytingar sem ver-
ið er að gera og koma með athugasemdir.
Tengsl lyfjafyrirtækja við nefndarmenn eru þá talin hafa
aukist og nú hafi um 70% þeirra slík tengsl.
Ávallt hefur staðið styr um flokkunarkerfið en árið 1973
tókst t.a.m. loksins að fá APA til að viðurkenna að samkyn-
hneigð (homosexuality) væri ekki sjúkdómur og árið 1987
var sjúkdómurinn „kynhneigðarröskun“ (sexual orientation
disorder) fjarlægður alveg.
DSM-flokkunarkerfið
DSM Kerfið: I (1952) 106 raskanir, II (1968) 182 raskanir,
III (1980) 265 raskanir, IV (1994) 297 raskanir, DSM-5 maí
2013 talað um hátt í 500 raskanir.