Morgunblaðið - 05.09.2013, Síða 27

UMRÆÐAN 27
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 5. SEPTEMBER 2013
Þessa dagana er
mikið að gera hjá rann-
sóknarnefnd sam-
gönguslysa. Umferð-
ar- og flugslys
undanfarnar vikur eru
rannsökuð ítarlega til
að fá fram skýringar á
því hvers vegna ótíma-
bær andát dýrmætra
einstaklinga eiga sér
stað. Auk þess hafa
nokkrir slasast alvarlega, aðstand-
endur eru í áfalli og eignatjón mikið.
Samkvæmt vefsíðu nefndarinnar er
markmið rannsóknar: „að finna or-
sakaþætti og meðverkandi orsaka-
þætti sem leiddu til þess að banaslys
eða alvarlegt umferðarslys varð. Til-
gangur rannsóknanna er að bæta
umferðaröryggi og koma í veg fyrir
að samskonar slys verði aftur“. Það
liggur því í augum uppi að niðurstöð-
urnar eru dýrmætar upplýsingar,
ekki síst fyrir tjónþola, aðstandendur
og tryggingafélög sem gera upp tjón-
ið. Að fá skýringar og finna tilgang
með andláti náins ástvinar skiptir
máli þar sem tilgangurinn er m.a. að
koma í veg fyrir að svona hörmungar
endurtaki sig. Ofan á áfallið væri
óhugsandi ef aðstandendur eða tjón-
þolar sjálfir þyrftu að ganga eftir því
að þessar rannsóknir væru gerðar
hvað þá að ganga eftir því að tjónið
yrði gert upp. Verkferlið í þessum
málum virðist vera sjálfvirkt og
átakalaust í flestum tilfellum. Þetta á
einnig við vinnuslys. Frá því nefndin
tók til starfa (áður þrjár nefndir) hef-
ur alvarlegum slysum í
samgöngum fækkað
umtalsvert vegna lær-
dómsins sem dreginn er
af hverju máli fyrir sig.
Fjölmörgum manns-
lífum hefur því verið
bjargað með þessari að-
ferð, kannski lífi mínu
eða þínu. Svo ekki sé
minnst á alla þján-
inguna sem við höfum
sloppið við og kostn-
aðinn sem sparast hefur
í heilbrigðiskerfinu.
Rannsakendur miðla niðurstöðum og
engu er haldið leyndu. Enda er til-
gangurinn göfugur. Engum dettur í
hug að verið sé að leita að sökudólg-
um þótt dæmi séu um að sök hafi átt
þátt í slysinu samkvæmt nið-
urstöðum.
Sjálf kom ég eitt sinn að banaslysi
á fallegu sumarkvöldi um versl-
unarmannahelgi á Suðurlandsvegi.
Ég var yfirheyrð, boðin áfallahjálp
og allur pakkinn. Fjölskylda ungu
konunnar sem þar lést hefur eflaust
lesið niðurstöðu nefndarinnar. Það
gerði ég líka og finnst þakkarvert að
slíkar upplýsingar séu opinberar, all-
ir geti skoðað málin og lært af þótt
þeir hafi hvergi komið nærri. Eftir
situr traust á að þessi mál séu vel
unnin og það ber vott um virðingu
fyrir mannslífum. Við viljum búa í
samfélagi sem metur manneskjuna
svona mikils.
Slys í heilbrigðisþjónustu
Skoðum aðeins hvernig unnið er úr
slysum í heilbrigðisþjónustunni. Þar
sem ég hef meiri reynslu í þeim mál-
um en ég hefði kosið, þykist ég vita
um hvað ég er að tala. Eftir næstum
12 ára baráttu er engu fjögurra mál-
anna lokið. Engin áfallahjálp, engin
rannsókn og engar skýringar eða
lærdómur. Sjúklingar og aðstand-
endur þurfa sjálfir að fara fram á
rannsókn og ýta á eftir niðurstöðum
því upplýsingatregðan er mikil.
Verkferlar eru ekki til samkvæmt
ábyggilegum heimildum mínum (alla
vega ekki á LSH) þótt stjórnendur
og landlæknir lýsi því ítrekað yfir að
svo sé. Það eina sem stendur í lögum
um þessi mál er að heilbrigðisstarfs-
mönnum er skylt að skrá atvik, sem
síðan er sjaldnast gert. Ekkert er til í
lögum eða reglugerðum um úr-
vinnslu þessara mála, það er nóg að
skrá að mati löggjafans. Það eru jú til
lög um sjúklingatryggingu en þau
virka sjaldnast nema hundruðum
þúsunda/milljóna og fjölda ára sé
eytt í dómsmál. Bæturnar eru étnar
upp áður en þær fást greiddar. Hver
nennir því? Að ná sáttum við heil-
brigðiskerfið er talsverð þrauta-
ganga og ekki fyrir heilbrigðan mann
að fara, hvað þá sjúklinga. Það alvar-
legasta er að ef mál klárast lærir
enginn af þeim nema hugsanlega að-
ilar málsins. Enginn miðlar lærdómi
af slysum í heilbrigðisþjónustunni.
Ef maður vogar sér að kvarta veit
maður ekkert á hverju er von. Emb-
ættisfólk hefur staglast á því við mig
að þess hlutverk sé ekki að leita að
sökudólgum. Hvað merkir það? Ef
þú lendir í svona slysi hvaða viðbrögð
vilt þú sjá og hvernig vilt þú að málið
verði klárað? Viltu fá frið til að
byggja þig upp eftir áfallið, fá tóm til
að endurskoða lífið og njóta samvista
við fjölskyldu og vini? Viltu geta
treyst því að einhver gæti hagsmuna
þinna á meðan þú nærð heilsu á ný?
Eða viltu eyða takmarkaðri orku í að
berjast við kerfið fyrir réttlátri nið-
urstöðu og jafnframt tapa þar með
öllum þínum eigum, sundra fjölskyld-
unni og fleira í þeim dúr? Ofan á allt
þarftu að treysta kerfinu því þú og
fjölskyldan þurfið áfram á þjónustu
þess að halda eftir slysið. Spennandi
tilhugsun eða hitt þó heldur.
Kötturinn eltir eigið skott
Það segir sig sjálft að mistök í heil-
brigðisþjónustu skapa eftirspurn eft-
ir þjónustu eins og önnur slys gera.
Það skýtur því skökku við þegar for-
varnir slysa eru eingöngu öflugar ut-
an heilbrigðikerfisins. Innan kerf-
isins virðist í lagi að skapa eftirspurn
eftir sjálfu sér. Hér er kötturinn að
elta eigið skott.
Þessi slys verður að klára og vinna
af sama heiðarleika og t.d. sam-
gönguslys eru unnin. Hvað þarf til
þess? Hvað þarf mörg samskonar
mistök til að allir heilbrigðisstarfs-
menn læri sömu lexíu eða eru þeir al-
veg undanþegnir lærdómi?
Eru heilbrigðisstarfsmenn
undanþegnir lærdómi af slysum?
Eftir Auðbjörgu
Reynisdóttur
Auðbjörg Reynisdóttir
» Samanburður á úr-
vinnslu og lærdómi
af alvarlegum sam-
gönguslysum og alvar-
legum mistökum í heil-
brigðisþjónustu.
Höfundur er markþjálfi
og hjúkrunarfræðingur.
BRIDS
Umsjón Arnór G.
Ragnarsson| brids@mbl.is
Yfir fimmtíu spilarar
í Gullsmáranum
Spilað var á 13 borðum í Gull-
smára, mánudaginn 2. september.
Úrslit í N/S:
Oddur Jónsson – Katarínus Jónsson 322
Pétur Antonss. – Friðrik Hermannss. 319
Jón Stefánss. – Viðar Valdimarss. 318
Örn Einarsson – Jens Karlsson 297
A/V
Guðbjörg Gíslad. – Sigurður Sigurðss. 329
Ágúst Helgason – Haukur Harðarson 311
Gunnar Alexanderss. – Elís Helgas. 302
Ernst Backman – Hermann Guðmss. 293
Eldri borgarar
Stangarhyl
Mánudaginn 2. september var
spilaður tvímenningur hjá brids-
deild Félags eldri borgara, Stang-
arhyl 4, Reykjavík. Keppt var á 11
borðum. Meðalskor var 216 stig.
Efstir í N/S:
Jón Þ. Karlss. – Björgvin Kjartansson 256
Siguróli Jóhannss. – Auðunn Helgas. 243
Helgi Hallgrss. – Ægir Ferdinandss. 240
Björn Árnason – Auðunn Guðmss. 233
AV
Ormarr Snæbjss. – Sturla Snæbjss. 253
Gunnar Jónsson – Magnús Jónsson 243
Óli Gíslason – Hrólfur Guðmss. 237
Albert Þorsteinss. – Bragi Björnsson 234
Vetrarstarfið að
byrja í Kópavogi
Vetrarstarf Bridsfélags Kópavogs
hefst fimmtudaginn 12. september
klukkan 19.
Þá verður spilaður eins kvölds
tvímenningur. Viku síðar hefst svo
fyrsta keppnin sem er þriggja
kvölda Haust-monrad-tvímenning-
ur.
Spilað er í Gjábakka, félagsheim-
ili aldraðra, Fannborg 8.