Læknablaðið - 15.09.2005, Blaðsíða 22

FRÆÐIGREINAR / BLÓÐÞYNNINGARMEÐFERÐ
Table 1. Patients characteristics.
2001 2003
Number of patients 34 57
Age (years)
Median 71,5 76
Range 39-88 41-89
Gender
Males 22 (64,7%) 38 (66,7%)
Females 12 (35,3%) 19 (33,3%)
Indications for treatment
Atrial fibrillation 18 (52,9%) 41(71,9%)
Artificial valve 9 (26,5%) 8 (14%)
DVT 2 (5,9%) 2 (3,5%)
PE 3 (8,8%) 3 (5,3%)
Other 2 (5,9%) * 3 (5,3%) **
INR target range
2-3 25 (73,5%) 49 (86%)
2,5-3,5 9 (26,5%) 7 (12,2%)
3-4,5 - 1 (1,8%)
There was no significant difference between the groups characteristics.
*Mural thrombus in an apical aneurysm and Renal artery thrombosis.
**lschaemic cardiomyopathy, renal artery thrombosis and repeated transient ischaemic attacks despite
treatment with aspirin.
Abbreviations: DVT, deep venous thrombosis; PE, pulmonary embolism; INR, international normalized ratio.
um, heimilislæknar hafa líka sinnt þessu eftirliti
og nýjasta aðferðin hefur verið sú að sjúklingar
mæla sjálfir INR (International Normalized Ratio)
heima vikulega og skammta sér warfarín sjálfir.
Flestar rannsóknir benda til þess að blóðþynn-
ingargöngudeildir skili bestum árangri en hinar
aðferðirnar fylgja fast á eftir (4-6). Göngudeildir
eru í miklum mæli farnar að nýta sér tölvuforrit
til skömmtunar sem virðast geta gefið betri ár-
angur en skömmtun lækna, hjúkrunarfræðinga eða
lyfjafræðinga (7). Menn hafa þó tekið eftir því að
við bestu aðstæður eru sjúklingar samt ekki innan
settra markgilda þynningar nema um 60-75% tím-
ans (4-6, 8, 9).
Á Heilbrigðisstofnun Þingeyinga hafa heim-
ilislæknar sinnt þessu eftirliti sjálfir en ekki hefur
verið kannað áður hversu gott eftirlitið er. Fram
til ársins 2002 voru engar sérstakar eftirlitsverk-
lagsreglur og enginn hélt utan um það. Fyrir vikið
var oft erfitt að sjá hvaða skammtastærðir höfðu
verið notaðar sem og hver ábendingin og áætluð
meðferðarlengd og markgildi þynningarinnar
voru. Þetta útheimti oft mikla leit í sjúkraskrám
sjúklinganna og eftir því sem sjúklingum fjölgaði
og færslur bættust við í sjúkraskrárkerfinu SÖGU
varð þetta stöðugt erfiðara. Þetta olli því að um
mitt ár 2002 var þessu breytt. Sett var á fót gæða-
stjórnunarverkefni sem miðaði að því að kanna og
bæta blóðþynningareftirlitið. Fenginn var hjúkr-
unarfræðingur til að halda utan um alla sjúklinga
sem voru á warfarínmeðferð og, með aðstoð eins
læknis, ákveða skammtastærðir, tíma í endurmæl-
ingu og fylgjast með því að sjúklingar dagi örugg-
lega ekki uppi á meðferðinni.
Tilgangur rannsóknarinnar var tvíþættur. Ann-
ars vegar að athuga hversu vel gengi að stýra
blóðþynningarmeðferð með warfaríni frá Heil-
brigðisstofnun Þingeyinga og hvernig árangurinn
stæðist samanburð við aðrar rannsóknir. Hins
vegar að athuga hvort breytingar þær sem gerðar
voru árið 2002 væru til bóta og hvort frekari úrbóta
væri þörf.
Efniviður og aðferðir
Rannsóknin fór fram að fengnu samþykki Vís-
indasiðanefndar (tilvísun: VSNb2005060013/03-l)
og Persónuverndar og allar upplýsingar voru
fengnar úr sjúkraskýrslum Heilbrigðisstofnunar
Þingeyinga.
Allir sjúklingar sem voru á warfarín blóðþynn-
ingarmeðferð sem stýrt var frá Heilbrigðisstofnun
Þingeyinga á árunum 2001 og 2003 voru hafðir
með í rannsókninni. Þar sem ekki var haldið sér-
staklega utan um meðferðina á fyrra tímabilinu
þurfti að finna þá sjúklinga með því að leita í
sjúkraskýrslum og niðurstöðum rannsóknarstofu
heilbrigðisstofnunarinnar. Upplýsingum var safn-
að um fjölda sjúklinga á warfarínmeðferð, aldur,
kyn, ástæðu blóðþynningar, markgildi þynningar,
INR-gildi, fjölda INR-mælinga og meðaltíma á
milli þeirra, warfarín skammtastærðir og fjölda
skammtabreytinga. Árangur meðferðarstjórnunar
var metinn út frá tveimur þáttum, annars vegar
hvort sjúklingur var undir fullnægjandi eftirliti eða
ekki, og hins vegar hlutfall tíma INR-gildis innan
markgildis. Eftirlitið var talið ófullnægjandi ef færri
en þrjár INR-mælingar voru framkvæmdar á ári og
þar var til hliðsjónar að sýnt hefur verið fram á að
hjá sjúklingum í stöðugu blóðþynningarástandi er
óhætt að láta líða þrjá mánuði á milli INR-mæl-
inga (10). Við mat á prósentuhlutfalli tíma innan
markgildis var notast við aðferð Rosendaals (11)
en sú aðferð gerir ráð fyrir því að INR breytist
línulega á milli mælinga og hefur verið talin besta
aðferðin til að meta árangur meðferðarstýringar
(12). Sjúklingar undir ófullnægjandi eftirliti voru
ekki með í útreikningi á hlutfalli tíma innan mark-
gildis. Hjá þeim sjúklingum sem hófu meðferð á
tímabilinu var fyrstu tveimur vikunum sleppt úr
og hjá sjúklingum þar sem meðferðin var stöðvuð
tímabundið, svo sem vegna aðgerða eða blæðinga,
var tímabilinu frá því að warfarínmeðferð hafði
verið hætt og þar til tvær vikur voru liðnar frá því
hún var sett inn aftur sleppt úr.
Þær INR-mælingar sem voru <1,5 eða >5,0 voru
658 Læknablaðið 2005/91