Læknablaðið - 15.09.2007, Page 25

FRÆÐIGREIN / LUNGNABÓLGA
Tafla 1. / rannsókninni, sem var tvíblind og slembiröðuð, var 181 AiDS-sjúktingi með PCP raðað í einn af þremur
meðferðarhópum. Síðan var metið hvort sjúklingar svöruðu ekki meðferð nægilega eða hvort þeir þyldu ekki meðferðina
vegna aukaverkana. Ónóg svörun var skilgreind sem eitt eða fleiri fjögurra atriða: 1) aukinn A-a mismunur um >20mmHg, 2)
þörf á barkaþræðingu eftir að meðferð hófst, 3) meöferðarskipti vegna annarrar ástæðu en aukaverkana , 4) dauði) (17).
Lyfjasamsetning Ónóg svörun á degi 0-7 Ónóg svörun á degi 0-21 Meðferöar- hamlandi aukaverkanir á degi 0-7 Meðferðar- hamlandi aukaverkanir á degi 0-21 Helstu aukaverkanir (í algengisröð)
Trimetoprim- sulfamethoxazole 8% 9% 8% 36% Útbrot, hækkuð lifrarpróf, hvítfrumufæð, flögufasð, ógleði
Dapsone-trimetoprim 7% 12% 7% 24% Útbrot, ógleði
Clindamycin-primaquine 5% 7% 5% 33% Útbrot, blóðleysi
Greining PCP byggir fyrst og fremst á grun
rannsakanda þar sem P. jiroveci ræktast ekki,
hvorki úr hráka né blóði og einkenni og mynd-
greining eru ósértæk. Á lungnamynd sjást
oft dreifðar íferðir með eða án staðbundinna
íferða en blöðrumyndun sést sjaldan. Þriðjungur
hefur eðlilega lungnamynd við komu á spítala.
Tölvusneiðmynd er sértækari og sýnir betur
bólgubreytingar í lungnavefnum. Helstu lífeðl-
isfræðilegar breytingar eru: lækkun á súrefn-
ismettun í blóði, lungnarýmd (Vital Capacity)
minnkar, alveolar-arterial (A-a) mismunur eykst,
og loftskiptageta (Dilutation of CO) minnkar.
Lokagreining PCP byggir á sérlitun P. jiroveci
úr lungnaslími eða lungnavef. Helstu sérlitanir
sem beitt er eru metenamín-silfurlitun og ónæm-
isfræðileg-flúrskinslitun, ýmist önnur hvor eða
báðar, og er síðarnefnda sérlitunin talin næmari
(10) . Lungnaslím er ýmist fengið með hráka (sput-
um) eða með berkjuskoli. Næmi silfurlitunar var í
einni rannsókn á HlV-smituðum,55% íhrákasýni,
79% í berkjuskolvökva og 90% í sýni úr lungnavef
(11) en þessar tölur eru nokkuð mismunandi milli
rannsókna þó almennt virðist berkjuskol eða sýni
úr lungnavef vera næmara til greiningar P. jiroveci
en hrákasýni (12).
HlV-sýktir hafa meira af P. jiroveci í lungunum
við sýkingu heldur en þeir sem ekki hafa HIV og
er sérlitun fyrir P. jiroveci í berkjuskolvökva >95%
næm rannsókn hjá HlV-sýktum en hlutfallið er
lægra hjá HlV-ósýktum. Það er því mælt með að
vefjasýni sé tekið úr HlV-ósýktum þar sem grunur
er um PCP en berkjuskolvökvi er neikvæður (12,
13). Vert er að minnast á nýja rannsóknaraðferð
sem er í þróun og gengur út á blóðmælingar beta-
D glucans sem er upprunnið í vegg P. jiroveci.
Nýlegar japanskar rannsóknir hafa sýnt gagnsemi
þessara mælinga, bæði í frumgreiningu PCP og til
að meta meðferðarsvörun (14,15).
Kjörmeðferð PCP er trimetoprim-sulfamethox-
azole, gefið í æð eða um munn. I 20-50% tilfella
dugir sú lyfjablanda ekki til, og er slíkur meðferð-
arbrestur (treatment failure) oftast vegna ofnæmis
eða lyfjaaukaverkana, auk þess sem þekkt ofnæmi
fyrir lyfinu kemur oft í veg fyrir ávísun þess í upp-
hafi (16, 17, 18). HlV-sýktum virðist hættara við
aukaverkunum trimetoprim-sulfamethoxazole en
öðrum hópum (19).
Aðrir meðferðarmöguleikar eru clindamycin og
primaquine saman, um munn eða í æð eða dapsone
og trimetoprim saman. Þessar þrjár lyfjasamsetn-
ingar eru taldar nokkuð sambærilegar með tilliti til
árangurs en allar gjarnar á myndun aukaverkana.
í töflu I má sjá niðurstöðu rannsóknar á gjöf þess-
ara þriggja lyfjasamsetninga hjá AIDS-sjúklingum
með PCP.
Pentamidine í æð er annar valkostur í meðferð
PCP og hefur annars konar aukaverkanir en of-
annefndar samsetningar, til dæmis skaða á nýrum,
háan blóðþrýsting og lágan blóðsykur. Ein rann-
sókn sýndi þó minni og hægari virkni gagnvart
PCP, miðað við trimetoprim-sulfamethoxazole en
lyfið er þó almennt talinn annar valkostur í alvar-
legri Pneumocystis sýkingu (18). Atovaquone er
ekki eins virkt og trimetoprim-sulfamethoxazole
en einnig með minni aukaverkanir. HlV-sýktir
með PCP þurfa almennt þriggja vikna sýklalyfja-
meðferð en fyrir aðra sjúklingahópa er miðað við
tvær vikur (19).
Trimetoprim-sulfamethoxazole er einnig fyrsta
val sem forvarnarlyf gegn PCP. Stærsti áhættu-
hópurinn eru HIV sýktir með CD4+ talningu
Læknablaðið 2007/93 609