Læknablaðið - 15.01.2012, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Hánæmt trópónín T- viðbót eða vandræði?
Davíð O. Arnar
Sérfræðingur í lyflækningum
og hjartasjúkdómum
á Landspltala
davidan&landspitali.is
Mælingar á hjartaensímunum trópónín
T og I hafa um nokkurra ára skeið verið
mikilvægar við áhættumat á sjúklingum
með brjóstverk. Hefur hækkun á styrk
hjartaensíma, auk dæmigerðrar sjúkrasögu
og hjartalínuritsbreytinga, verið lykilatriði
í greiningu á bráðri kransæðastíflu. Nýlega
hefur verið tekin upp ný aðferð á Land-
spítala við mælingu á trópónín T sem er
mun næmari en fyrri mæliaðferðir (high
sensitivity troponin T - hsTnT)}
Trópónín eru mikilvægur hluti sam-
dráttarkerfis hjartavöðvafrumna og eru
þessi prótín eingöngu tjáð í hjartanu.
Algengasta ástæða trópónínhækkunar
hefur verið hjartadrep en hækkun þess
getur þó verið af öðrum völdum. Þessi nýja
mæliaðferð er hins vegar það næm að hún
getur jafnvel greint í blóði trópónín sem
eru tilkomin vegna eðlilegrar umsetningar
hjartavöðvafrumna. Þá er mögulegt að
greina hækkun trópóníns í blóði fyrr en
áður. Með eldri aðferðum var trópónín
fyrst mælanlegt 3-4 klukkustundum eftir
lokun kransæðar en með hsTnT-aðferðinni
er unnt að mæla það eftir um það bil eina
klukkustund.
Helsti kostur hsTnT-mælingar er þar af
leiðandi möguleikinn á að greina hjarta-
drep fyrr en áður.1 Þetta getur verið sérlega
gagnlegt í tilfellum þar sem einkenni eru
ódæmigerð, fyrsta hjartalínurit sýnir ekki
óyggjandi breytingar eða ef til staðar eru
breytingar eins og greinrof sem torvelda
túlkun þess. Þetta getur leitt til þess að
markvissri meðferð er beitt fyrr og þannig
dregið úr meðferðartöf. Því meiri sem
hækkunin er, þeim mun meiri líkur eru á
að hún sé vegna bráðs hjartadreps. Jafn-
framt getur þessi nýja mæliaðferð leitt til
útilokunar á hjartadrepi fyrr en áður hjá
sjúkiingum með brjóstverk. Ef fyrsta hsTnT
tekið við komu á bráðamóttöku reynist eðli-
legt hefur það neikvætt forspárgildi fyrir
hjartadrep sem nemur um 95% og nálgast
100% ef mæling þremur klukkustundum
síðar er jafnframt eðlileg.2 Þetta getur stytt
þann tíma sem vakta þarf sjúklinga með
brjóstverk til að útiloka hjartadrep og getur
þannig mögulega stytt dvöl þeirra á bráða-
móttöku.
En það eru ekki bara kostir sem fylgja
því að taka upp þessa nýju mæliaðferð.
Þegar næmið eykst minnkar sértækið.
Fjölmörg önnur vandamál en hjartadrep
geta valdið því að hsTnT mælist yfir við-
miðunarmörkum. Mismunagreining vægr-
ar hsTnT-hækkunar tekur bæði til bráðra
og langvinnra vandamála, meðal annars
hjartabilunar, takttruflana, lungnablóðreks,
sýklasóttar, nýrnabilunar, alvarlegs há-
þrýstings og stöðugs kransæðasjúkdóms.3-
4 Sjúklingar með suma þessara langvinnu
sjúkdóma, svo sem kransæðasjúkdóm,
hjartabilun og nýrnabilun, geta jafnvel haft
viðvarandi væga hækkun á hsTnT. Vandinn
þegar þessir sjúklingar koma á bráðamót-
töku með brjóstverk, getur verið að greina
á hvaða grunni hækkunin er, sér í lagi ef
hsTnT-gildi eru rétt yfir mörkum. Undir
slíkum kringumstæðum skiptir klínískt
mat miklu máli við ákvörðun um greiningu
og meðferð. Eins getur aukning á hsTnT-
gildi á 1-3 klukkustunda tímabili gefið vís-
bendingu um hvort væg hækkun á hsTnT
sé vegna bráðrar versnunar eða ekki.5 Sú
staðreynd að fleiri vandamál en hjartadrep
geta valdið hækkun á hsTnT undirstrikar
einnig mikilvægi þess að mælingar séu
gerðar þegar vei ígrundaðar ábendingar
eru fyrir hendi. Niðurstöður mælinga sem
gerðar eru til útilokunar á hjartadrepi á
óijósum forsendum geta hugsanlega villt
fyrir þegar mæliaðferðin er orðin jafn næm
og raun ber vitni.
Efri mörk fyrir eðlileg gildi hsTnT eru
nokkuð breytileg í nágrannalöndunum.
Jafnframt er breytilegt hver hækkun hsTnT
milli mælinga þarf að vera til að teljast
marktæk og þá líklegri til að vera vegna
bráðavanda en vegna viðvarandi hækk-
unar. Trópóníngildi innan við 14 ng/1 telst
vera eðlilegt. Mörg sjúkrahús hafa hins
vegar kosið að hafa klínísk viðmiðunar-
mörk hærri til að auka sértæki prófsins.
Reynslan erlendis hefur verið sú að
fjöldi þeirra sem hafa hsTnT yfir viðmiðun-
armörkum eykst verulega við það að taka
upp þessa breyttu mæliaðferð. Þetta kailar
því á endurskoðun á vinnulagi sem hefur
tíðkast við móttöku sjúklinga með brjóst-
verk á Landspítala. Vöktunartími þeirra
sem koma inn á Hjartagátt sjúkrahússins
með brjóstverk og hafa eðlilegt hjartalínu-
rit verður þó enn um sinn að minnsta kosti
6 klukkustundir eins og nú er. Við teljum
rétt að öðlast reynslu af notkun hsTnT á
Landspítala áður en hugað verður að því
að stytta vöktunartíma þó nýjar klínískar
leiðbeiningar Evrópusamtaka hjartalækna
styðji slíkt vinnulag þegar þessi mæliaðferð
á hjartaensími er notuð.5
Ný aðferð við mælingu trópóníns T
hefur þannig bæði kosti og galla miðað við
eldri aðferð. Hún kallar á breytta nálgun
við túlkun niðurstaðna og því er mikilvægt
að þeir sem sinna þjónustu vegna bráðra
hjartasjúkdóma séu vel upplýstir um það.
Heimildir
1. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C,
Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction
with sensitive cardiac troponin assays. N Eng J Med 2009;
361: 858-67.
2. Giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D,
Katus HA. High-sensitive troponin T for early prediction
of non-ST-segment elevation myocardial infarction in
patients with suspected acute coronary syndrome and
negative troponin results on admission. Clin Chem 2010;
56: 642-50.
3. Wu AH, Jaffe AS. The clinical need for high-sensitive
cardiac troponin assays for acute coronary syndromes and
the role for serial testing. Am Heart J 2008; 155: 208-14.
4. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E,
Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation: The Task Force for
the management of acute coronary syndromes (ACS)
in patients presenting without persistent ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 2011; 32:2999-3054.
5. Aldous SJ, Richards AM, Cullen L, Than MP. Early
dynamic change in high-sensitivity cardiac troponin T
in the investigation of acute myocardial infarction. Clin
Chem 2011; 57:1154-60.
High Sensitivity Cardiac Troponin T - friend or foe?
Davíð O. Arnar
Cardiologist, Landspitali - The National University Hospital of
lceland, Reykjavik, lceland
LÆKNAblaðið 2012/98 9