Læknablaðið - 15.01.2012, Blaðsíða 53

S I Ð F R Æ Ð I
Umsjónarmenn siðfræðipistils Læknablaðsins eru Ástríður Stefáns-
dóttir (astef@hi.is) og Stefán Hjörleifsson (stefan.hjorleifsson@isf.uib.no).
Allar tillögur og gagnrýni varðandi efni þessara pistla eru vel þegnar.
urstaða þeirra er að placebo hafi ekki áhrif
á hlutlægar mælingar en mögulega væg
áhrif þar sem mælingar voru huglægar.
Sérstaklega á það við meðferð á verkjum.
Þeir telja að placebo-meðferð eigi ekki
heima utan við rannsóknir en taka fram
að þeir gerðu enga tilraun til að meta áhrif
sambands læknis og sjúklings á niður-
stöður. Hvernig virkar placebo þegar það
minnkar verki eða þunglyndi? Svo virðist
vera að um sé að ræða fleiri en eina leið til
að mynda placebo-svörun. Heilamynda-
tökur hafa sýnt að það að vænta áhrifa,
geti virkjað minnisstöðvar sem framkalla
líffræðilega svörun sem er sú sama og
við virka meðferð.2 Önnur rannsókn á
áhrifum placebo í þunglyndi benti til að
áhrif lyfleysu væru öðruvísi en virkni
þunglyndislyfja.3 í skemmtilegri grein
Benedettis um hvernig orð læknisins hafa
áhrif á heila sjúklings er lýst niðurstöðum
tilrauna þar sem verkjalyf eru gefin með
mismunandi lýsingum á væntanlegri
virkni þeirra.4 Áhrif jákvæðra orða má
blokka með notkun naloxones sem bendir
til ópíoíð-áhrifa. Að orð læknisins hafi
bein áhrif á hlutlægar mælingar á sjúk-
dómsgangi er ólíklegra, en gæti haft áhrif
vegna betri meðferðarheldni, til dæmis
eins og að hætta að reykja eða sem hluti af
endurhæfingu. Hugsun og skynjun hefur
áhrif á boðefni og boðefni hafa áhrif á
hugsun og skynjun. Einnig er það ástand
sem lyf falla inn í misjafnt. Mér dettur í
hug konan sem ásakaði hjúkrunarfræðing
fyrir að gefa sér svikið lyf þegar hún sofn-
aði ekki af svefnpillunni sem hafði svæft
hana svo vel deginum áður. Sennilega
hefur hún ekki verið eins þreytt þá eins
og fyrstu nóttinna. Annað dæmi kemur í
hugann, en ég hef fengið petidín tvisvar.
í fyrra sinnið var það við fæðingu fyrsta
barnsins míns og þvílík sæla. Hitt skiptið
var við fósturlát en engin sæla fylgdi
þeirri upplifun, þó það drægi úr sársauka
eins og áður. Petidínið var efnafræðilega
eins en féll í ólíkt efnafræðilegt umhverfi
og huglægt samhengi.
Rannsóknir sýna að margir læknar
nota placebo-virkni í daglegu starfi.5-6
Meirihluti þeirra notar væg virk lyf eins
og verkjalyf sem fást án lyfseðils eða vít-
amín sem placebo, lyf sem þeir eiga ekki
von á að skaði sjúklinginn.5 Eins og að
ofan greinir er vandinn við notkun pla-
cebo sá að maður á að segja sjúklingnum
satt. Menn hafa velt fyrir sér hvort hægt
sé að réttlæta hvíta lygi vegna þess að
placebo getur virkað á þunglyndi og verki,
svo dæmi séu tekin.7 Það væri þá þannig
gert að læknir byði sjúklingi lyf sem hefði
væg áhrif og væri ekki eins virkt og hefð-
bundin meðferð, en án aukaverkana. Mér
finnst slík notkun ekki aðlaðandi en hins
vegar er áhugavert að velta fyrir sér hvern-
ig læknir getur nýtt sér placebo-svörun
eða placebo-líka svörun með orðum sínum
og viðbrögðum við kvörtunum sjúklings.
Það að virkja þá ferla án þess að nota lyf
sem ekki hafa efnafræðilegan ávinning,
er meira spennandi, kannski ekki síst með
annarri meðferð sem er efnafræðilega
virk.
Að hafa áhrif á líðan er ekki síður
mikilvægt en að hafa áhrif á sjúkdóma.
Slík meðferð er þó gjarnan vanmetin í
heimi læknisfræðinnar en hlutverk lækna
er bæði að lækna og líkna. Sjálf hef ég
ekki oft fundið þörf fyrir að nota placebo-
pillur, og minnist þess ekki nema það hafi
verið stöku kalkpilla gefin sem svefnlyf.
Oftast eru margir meðferðarkostir í boði
og ég hef oft litið svo á að sjúklingar sem
kvarta stöðugt geri það yfirleitt vegna þess
að að við höfum ekki skilið nægilega vel
hvað veldur kvörtunum þeirra. Stundum
þarf hlustun og athygli, líkamsþjálfun
og virkni, stuðning, sálfræðimeðferð,
fræðslu og svo mætti lengi telja, en mér
sýnist oftast hægt að hjálpa fólki til að lifa
viðunandi lífi, þótt ekki sé um lækningu
að ræða.
Ég velti fyrir mér hvort dáleiðsluáhrif
séu í placebo-svörun. Eftir að Jakob
Jónasson geðlæknir gerði handlegginn á
mér stífan á 5. ári í læknisfræði með dá-
leiðslu trúi ég öllu (næstum því). Ég hef
þó ekki hugmynd um hvernig dáleiðsla
virkar, fremur en ég skil hvað meðvitund
raunverulega er (þrátt fyrir að hafa setið
nokkra fyrirlestra í Háskólanum fyrir
nokkrum árum þar sem fjöldi manna frá
ýmsum fögum fjölluðu ítarlega um eðli
meðvitundarinnar og lesið nokkrar bækur
þar um).
Að lokum, margir læknar nota pla-
cebo-lyf til meðhöndlunar sjúklinga en
það hefur verið gagnrýnt vegna réttar
sjúklings á upplýsingum. Placebo hefur
ekki verkun á hlutlæga mælikvarða á
framvindu sjúkdóma en getur haft áhrif
á líðan. Sú verkun byggist á skilgreinan-
legum og mælanlegum lífeðlisfræðilegum
breytingum sem þó eru lítið þekktar. Ég
velti fyrir mér hvort sú verkun eigi eitt-
hvað skylt við áhrif dáleiðslu og þætti mér
gaman að heyra álit fleiri lækna á þeirri
hugmynd.
1. Hróbjartsson Á, Götzsche PC. is the placebo powerless.
An analysis of clinical trials comparing placebo with no
treatment. NEJM 2001; 344:1594-602.
2. Haour F. Mechanisms of the placebo effect and of
conditioning. Neuroimmunomodulation 2005; 12:195-
200.
3. Leuchter AF, Cook IA, Witte EA, Morgan M, et al.
Changes in Brain Function of Depressed Subjects During
Treatment With Placebo. Am J Psychiatry 2002; 159:122-9.
4. F Benedetti. How the doctor's words affect the patient's
brain. Eval Health Prof 2002; 25: 369-86.
5. Tilburt JC, Emanuel EJ, Kaptchuk TJ, Curlin FA, et al.
Prescribing „placebo treatments": Results of national
survey of US intemists and rheumatologists. BMJ 2008;
337; al938.
6. Nitzan U, Lichtenberg P. Questionaire survey on use of
placebo. BMJ 2004: 329; 944-6.
7. Pittrof R, Rubinstein I. The thinking doctor's guide to
placebo. Views and reviews. BMJ 2008; 336:1020.
LÆKNAblaöið 2012/98 53