Fréttablaðið - 30.01.2015, Blaðsíða 16

30. janúar 2015 FÖSTUDAGUR| SKOÐUN | 16
Í tengslum við kjarasamn-
inga Læknafélags Íslands
og Skurðlæknafélags
Íslands undirrituðu ráð-
herrar í ríkisstjórn vilja-
yfirlýsingu um mikilvægi
heilbrigðiskerfisins og
vilja til að styrkja frekar
heilbrigðisþjónustu í land-
inu. Ráðherrar og læknar
hafa frá stofnun heilbrigð-
isráðuneytisins 1970 öðrum
fremur mótað heilbrigðis-
kerfi landsmanna í núver-
andi mynd. Það er því rík
ástæða til að fylgjast með
framvindu þessarar yfir-
lýsingar.
Markmið heilbrigðiskerfisins er
að tryggja landsmönnum „aðstoð
til verndar heilbrigði og jafnan
aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð
efnahag“ og „að allir landsmenn
eigi kost á fullkomnustu heilbrigð-
isþjónustu sem á hverjum tíma eru
tök á að veita til verndar andlegri,
líkamlegri og félagslegri heil-
brigði“. Rannsóknir á þróun kerfis-
ins sýna að svo virðist sem íslensk-
ir stjórnmálamenn séu ófærir um
að veita þessum markmiðum for-
ystu og tryggja að skipulag, inn-
viðir og gangverk kerfisins fylgi
þeirri stefnu sem þar er mörkuð.
Markmið sem miða að því að
hækka útgjöld til heilbrigðis-
mála á Íslandi til samræmis við
nágrannalöndin eru t.d. varhuga-
verð. Slík markmið geta virkað sem
útboð fyrir fyrirtæki í leit að við-
skiptatækifærum, m.ö.o. ávísun á
einkavæðingu að hætti ríkisstjórn-
ar Blairs í Bretlandi. Gera verður
ráð fyrir að kjörnir fulltrúar sem
semja fyrir hönd landsmanna við
lækna um heilbrigðiskerfið taki
mið af hugmyndum almennings
um kerfið. Til er skoðanakönnun
sem sýndi að um 80% aðspurðra
vildu að heilbrigðisþjónustan væri
fyrst og fremst á hendi hins opin-
bera og að 94% vildu að meira fjár-
magni yrði veitt í heilbrigðisþjón-
ustu úr opinberum sjóðum. Hvergi
er að finna í viljayfirlýsingu ráð-
herranna og læknanna staðfestingu
sem með óyggjandi hætti tekur mið
af þessum skoðunum landsmanna.
Skammgóður vermir
Ef jöfnuður í heilbrigðisþjónustu er
markmið, þá er aukinn einkarekst-
ur ekki svarið. Jöfnuður í þessu
samhengi er viðfangsefni
stjórnmálanna; ekki mark-
aðarins. Þá er einkarekstur
skammgóður vermir fyrir
þá sem vilja ná markmið-
inu um skilvirkari þjónustu
og hagkvæmari nýtingu
fjármagns og þekkingar.
Reynsla og rannsóknir
sýna að þegar fram í sækir
hafa stjórnvöld minni
stjórn á útgjöldum til heil-
brigðismála eftir því sem
hlutur einkarekstrar er
meiri innan kerfisins. Á
Íslandi hafa læknar ítrekað
komið í veg fyrir þjónustu-
stýringu innan kerfisins; síðast
í harðvítugri deilu sjúkrahús- og
sérgreinalækna annars vegar og
heilsugæslulækna hins vegar árið
1995 þegar tilraun var gerð til að
koma á tilvísanakerfi í anda þess
sem þekkist í nágrannalöndunum.
Læknar sem fagstétt eiga ekki
aðeins faglegra hagsmuna að gæta
innan heilbrigðiskerfisins, heldur
ríkra viðskiptahagsmuna. Fjárfest-
ingar einkaaðila í lækningatækjum
og búnaði þurfa tekjur til að standa
straum af slíkum fjárfestingum.
Þessar tekjur koma úr opinberum
sjóðum og úr vösum sjúklinga. Í
læknisþjónustu á Íslandi er fram-
boð á þjónustu ekki óháð eftirspurn
þar sem sömu læknar sjúkdóms-
greina, meta þörfina fyrir þjónustu
og ákvarða þar með eftirspurnina.
Margir læknar sem starfa hjá hinu
opinbera starfa einnig á einkastof-
um. Bæði læknar og sjúklingar
geta farið á milli þessara þjónustu-
kerfa að vild. Hættan á árekstrum
þar sem takast á viðskiptahags-
munir lækna og hagsmunir hins
opinbera sem gætir almannahags-
muna er augljós.
Hin ósýnilega hönd stjórnmálanna
Ákvarðanir stjórnvalda hafa lagt
grunninn að því tvískipta kerfi
sem einkennir íslenska heilbrigð-
iskerfið í dag. Árið 1981 afgreiddu
stjórnvöld launakröfur sjúkrahús-
lækna með því að hvetja lækna
til að vinna meira á einkastofum.
Þá, eins og nú, þóttu launakröfur
læknanna háar og líklegar til að
hleypa upp þeim samningum sem
þegar höfðu náðst í almennum
kjarasamningum. Á einkastofum
gátu læknar innheimt fyrir unnin
verk, sent Tryggingastofnun (TR)
reikninginn og þannig hækkað
tekjur sínar án þess að hækkunin
kæmi fram í vísitölunni, sem var
undirrót óðaverðbólgunnar sem
þá var efnahagslegt viðfangsefni
stjórnvalda. Þarna var í tíð ráð-
herra Alþýðubandalagsins tekin
afdrifarík ákvörðun við mótun heil-
brigðiskerfisins.
Í apríl 2011 voru samningar sér-
greinalækna lausir. Ólíkt því sem
gerðist í lok árs 1997, þegar TR
greiddi ekki fyrir þjónustu sér-
greinalækna eftir að samning-
ar þeirra runnu út og sjúklingar
þurftu að greiða þjónustu þeirra
úr eigin vasa, þá heimilaði ráðherra
Samfylkingarinnar sérgreinalækn-
um að starfa áfram á samningun-
um án þess að greiðslur ríkisins
hækkuðu. Þetta gaf sérgreina-
læknum svigrúm til að hækka sína
gjaldskrá og sækja þannig launa-
hækkun sína í vasa sjúklinga. Það
var svo ráðherra Sjálfstæðisflokks-
ins sem með samningum í lok árs
2013 lét ríkið taka þá hækkun yfir,
þegjandi og hljóðalaust.
Stórtækar sameiningar á lykil-
stofnunum heilbrigðisþjónustunn-
ar á höfuðborgarsvæðinu marka
skref í átt til einkarekstrar. Sam-
einingarnar hafa skapað fábrotn-
ari og ósveigjanlegri vinnumarkað
fyrir sérmenntað heilbrigðisstarfs-
fólk. Stærð stofnananna hefur gert
rekstur þeirra sýnilegri á fjárlög-
um ríkisins og veikt stöðu þeirra
gagnvart fjárveitingarvaldinu,
sem með reglulegu millibili hefur
hert á kröfunni um hagkvæmni og
skilvirkni í rekstri. Stofnanirnar
eru því nú varnarlausari gagnvart
rökum sem vilja „báknið burt“.
Þannig hafa sameiningar ráðherra
Framsóknarflokksins búið í hag-
inn fyrir þá sem vilja réttlæta enn
frekari einkavæðingu innan kerf-
isins.
Samið um heilbrigðiskerfi ð
Gísli Sigurðsson íslensku-
fræðingur ritar grein í
Fréttablaðið 28. janúar þar
sem hann vænir undirrit-
aðan m.a. um að fara með
„margtuggin ósannindi“
í grein um rammaáætlun
tveimur dögum fyrr. Þá
hefur hann m.a. uppi stór
orð um meint áform Lands-
virkjunar um alþjóðlegt
brautryðjendastarf með
seiðaveitum og um það sem
hann kallar ráðgjöf færustu
alþjóðlegra sérfræðinga í
áhrifum virkjana á göngu-
fiska. Þeir sérfræðingar hafa raun-
ar aldrei verið nafngreindir en á
vegum sama aðila og vísaði upphaf-
lega til þeirra kom hingað erlendur
þörungafræðingur og fjallaði um
reynslu úr tiltekinni á erlendis. Í
kjölfar þessara athugasemda var
skipaður sérstakur hópur sérfræð-
inga á vegum rammaáætlunar til
að fjalla um möguleg áhrif virkj-
ana á laxfiska í Þjórsá, og erlendir
sérfræðingar fengnir til að leggja
mat á þá vinnu. Niðurstaða allrar
þessarar yfirferðar er í raun sú að
ekkert nýtt hafi komið fram frá því
að Veiðimálastofnun fjallaði um
málið í tengslum við umhverfismat
framkvæmda árið 2002, þar sem
umræddar virkjanir í Þjórsá voru
samþykktar með skilyrðum.
Sáttin var rofin
Megintilgangur Gísla virðist vera
sá að andmæla skrifum undirrit-
aðs þess efnis að á vettvangi stjórn-
málanna hafi verið rofin sátt um
rammaáætlun, þegar horfið var frá
faglegum niðurstöðum verkefnis-
stjórnar 2. áfanga. Hér verður sú
lýsing ekki endurtekin, á hinu tvö-
falda pólitíska ferli sem færði fyrst
tólf og síðar sex orkukosti í átt frá
nýtingu til verndar. Athyglisvert
er að Gísli segir einmitt
tímabundinn meirihluta á
Alþingi ekki hafa heimild til
að taka pólitískar ákvarð-
anir sem gangi þvert á rök-
studd fagleg sjónarmið. Þar
fer hann raunar rangt með, endan-
legt ákvörðunarvald er einmitt á
hendi Alþingis, þótt sáttin grund-
vallist á að farið sé að hinum fag-
legu niðurstöðum. Gísli einbeitir
sér síðan að skrifum um fyrrnefnda
virkjanakosti í neðri hluta Þjórsár,
þ.e. þrjá af þeim átján orkukost-
um sem færðir voru til á vettvangi
stjórnmálanna. Vandséð er hins
vegar hvernig laxfiskarnir í Þjórsá
ættu að geta valdið því að t.d. Skrok-
kölduvirkjun var færð úr nýtingar-
flokki í biðflokk.
Seiðaveitur eru vel þekkt tækni
erlendis. Í tilviki fyrirhugaðra virkj-
ana í neðri hluta Þjórsár er gert ráð
fyrir að gripið verði til slíkra mót-
vægisaðgerða strax frá upphafi, en
gjarnan er gripið til slíkra aðgerða
eftir á.
Hitt er svo annað mál, að það á
alls ekkert að vera hlutverk verk-
efnisstjórnar um rammaáætlun
að fjalla um hvort skilyrði mats á
umhverfisáhrifum framkvæmda
séu uppfyllt. Verkefnisstjórnin á að
vinna sína vinnu á grundvelli laga
um umhverfismat áætlana. Það er
svo hlutverk framkvæmdaleyfis-
gjafans að taka afstöðu til þess
hvort mætt hafi verið skilyrðum
umhverfismats framkvæmda.
Af laxfi skum
í Þjórsá o.fl .
Fyrir skemmstu var for-
stjóri fangelsismálastofn-
unar spurður að því hvort
það væri ekki hagkvæmt að
senda fanga til afplánunar í
Hollandi. Hollensk fangelsi
hafa verið að tæmast (sem
hefði auð vitað átt að vera
umfjöllunarefnið) og hafa
því tekið við föngum frá
Belgíu, enda stutt á milli
landa og flæmska töluð í
báðum löndum.
Hins vegar hafa Norð-
menn ákveðið að senda til
Hollands erlenda fanga, sem vísa
á úr landi, og hafa ekki fjölskyldu-
tengsl við Noreg. Það er nefnilega
lykilatriði: að reynt sé að viðhalda
fjölskyldutengslum og því er m.a.
kveðið á um í íslenskum lögum, að
dómþoli skuli afplána sem næst
heimahögum þannig að hann geti
fengið reglulegar heimsóknir á erf-
iðum tímum.
Það ræður enda oftast ákvörðun
dómþola sem hljóta dóma erlendis,
að þeir vilja snúa heim til að vera
nálægt vinum og vandamönnum –
óháð aðbúnaði.
Í viðtali við forstjóra fangelsis-
málastofnunar í speglinum á ruv.is
þann 13/01/15 sagði hann ástæðuna
fyrir því að dómþolar vildu afplána
hér á landi vera:
„[…] að aðbúnaður í fangelsum
hér er ágætur og að menn vilja
almennt afplána nálægt sínum ást-
vinum og ættingjum.“
Kjarni málsins?
Aðbúnaðurinn skiptir auðvitað máli,
en jafnvel enn meiru máli skiptir að
fangelsisvist hafi innihald og að allt
frá fyrsta degi sé hafinn undirbún-
ingur að endurkomu einstaklingsins
í samfélagið. Það er hins vegar ekki
gert hér á landi, jafnvel þó
kveðið sé á um í lögum að
gerð skuli meðferðar- og
vistunaráætlun þegar dóm-
þoli kemur í afplánun.
Svörin sem Afstaða hefur
fengið, þegar gerðar eru
athugasemdir við að ekki sé
gerð meðferðar- og vistun-
aráætlun, er að það sé ekki hægt hér
á landi. Stundum halda Íslendingar
að þeir séu svo sér á báti, en reyndin
er oftast sú að ekki er verið að finna
upp hjólið hér á landi.
Sannleikurinn er nefnilega sá
að aðbúnaður skiptir svo litlu máli
miðað við þann ótvíræða árangur
sem norræn betrunarstefna hefur
gefið af sér og sýnt hefur verið fram
á með rannsóknum á eftirfylgni að
ber ótvíræðan árangur. Með þess-
ari nálgun sinni hefur Norðurlönd-
unum tekist að lækka endurkomu-
tíðni í fangelsi og þannig jafnframt
fækkað brotaþolum og lækkað þann
kostnað sem hlýst af því að frelsis-
svipta fólk.
En meðan horft er fram hjá aðal-
atriðunum er áfram haldið fram-
kvæmdum við byggingu „kjöt-
geymslunnar“ á Hólmsheiði og velt
fyrir sér hvort það sé ekki „hag-
kvæmt“ að senda íslenska dómþola
til afplánunar í Hollandi?
Af hverju eru fangelsin í Hollandi
að tæmast?
Af hverju er verið að loka fang-
elsum í Svíþjóð?
Er ekki einhver til í að spyrja
spurninga sem skipta raunverulega
máli!
Hvar á að
vista fanga?
HEILBRIGÐIS-
MÁL
Sigurbjörg
Sigurgeirsdóttir
lektor í opinberri
stjórnsýslu við
stjórnmálafræði-
deild Háskóla
Íslands
FANGELSISMÁL
Guðmundur Ingi
Þóroddsson
formaður Afstöðu,
félags fanga á
Íslandi
ORKUMÁL
Gústaf Adolf
Skúlason
framkvæmdastjóri
Samorku, samtaka
orku- og veitufyrir-
tækja
Veit á vandaða lausn
FA
S
TU
S
_H
_0
9
.0
1
.1
5
MEÐ MÁLIN Á HREINU
Allt fyrir rannsóknarstofuna
Verið velkomin í verslun okkar að Síðumúla 16. Opið mán - fös 8.30 - 17.00

➜ Stórtækar sameiningar á
lykilstofnunum heilbrigðis-
þjónustunnar á höfuð-
borgarsvæðinu marka skref
í átt til einkarekstrar. Sam-
einingarnar hafa skapað
fábrotnari og ósveigjanlegri
vinnumarkað fyrir sér-
menntað heilbrigðisstarfs-
fólk.
➜ Er ekki einhver til
í að spyrja spurninga
sem skipta raunveru-
lega máli!
➜ Vandséð er hins
vegar hvernig laxfi sk-
arnir í Þjórsá ættu að
geta valdið því að t.d.
Skrokkölduvirkjun
var færð úr nýtingar-
fl okki í biðfl okk.
2
8
-1
2
-2
0
1
5

0
0
:5
6
F
B
0
6
4
s
_
P
0
6
4
K
.p
1
.p
d
f
F
B
0
6
4
s
_
P
0
4
9
K
.p
1
.p
d
f
F
B
0
6
4
s
_
P
0
0
1
K
.p
1
.p
d
f
F
B
0
6
4
s
_
P
0
1
6
K
.p
1
.p
d
f
A
u
to
m
a
ti
o
n
P
la
te
r
e
m
a
k
e
:
1
7
E
B
-E
5
F
8
1
7
E
B
-E
4
B
C
1
7
E
B
-E
3
8
0
1
7
E
B
-E
2
4
4
2
8
0
X
4
0
0
1
A

F
B
0
6
4
s
_
2
9
_
1
_
2
0
1
5
C
M
Y
K