Læknablaðið - 01.04.2016, Síða 43

LÆKNAblaðið 2016/102 203
Miðstöð lyfjaupplýsinga fær reglulega
spurningar um hvort óhætt sé að nota
omeprazól samhliða klópídógreli.
Lyfjafræðingar miðstöðvarinnar hafa
hingað til varað við mögulegri milliverkun
omeprazóls við klópídógrel og ráðlagt að
skipta yfir í annan prótónupumpuhemil
eða skipta jafnvel um lyfjaflokk sýrubind-
andi lyfja og nota H2-blokkann ranitidín.
Það er hins vegar umdeilt meðal lækna
hvort um klínískt mikilvæga milliverkun
sé að ræða. En hver er staðan á þessu um
þessar mundir?
Blóðflöguhemjandi lyfið klópídógrel er
forlyf og brotnar í virkt umbrotsefni í lifur
vegna cýtókróm P450 ensímsins, CYP2C19.
Klópídógrel er mikilvæg fyrirbyggjandi
meðferð við æðastíflu hjá sjúklingum
með hjartadrep og eftir ísetningu stoðnets
í kransæðar. Sýrubindandi lyf eins og
prótónupumpuhemlar eru í mörgum
tilfellum gefnir samhliða klópídógreli
til að draga úr hættu á sáramyndun og
blæðingum í meltingarvegi, sérstaklega
hjá sjúklingum með sögu um magasár og/
eða magablæðingu. Prótónupumpuhemlar
(proton pump inhibitor, PPI) eru misvirkir
hemlar CYP2C19. Omeprazól er talinn
virkur hemill þessa ensíms, miðað við
aðra prótónupumpuhemla, og gæti fræði-
lega séð hamið umbreytingu klópídógrels
í virkt umbrotsefni og dregið þannig úr
virkni klópídógrels og aukið hættu á blóð-
sega.1 Niðurstöður úr áhorfsrannsóknum
(observational studies) hafa bent til þess að
hugsanlega geti þessi milliverkun verið
klínískt mikilvæg og að PPI-lyf, sérstak-
lega omeprazól, geti dregið marktækt
úr virkni klópídógrels og setji sjúklinga
þannig í hættu.1-2 Bandaríska lyfjastofn-
unin (FDA) og Evrópska lyfjastofnunin
(EMA) vara við samhliða notkun þessara
lyfja og nær það til allra prótónupumpu-
hemla.
Hins vegar hefur nýlega verið
bent á að niðurstöður úr áðurnefnd-
um áhorfsrannsóknum og nokkrum
slembuðum samanburðarrannsóknum á
áhrifum prótónupumpuhemla á virkni
klópídógrels, séu misvísandi með tilliti
til alvarlegra tilvika hjarta- og æðasjúk-
dóma.1-2 Niðurstöður úr sumum rannsókn-
um hafa bent til aukinnar hættu en aðrar
sýndu engan mun hjá sjúklingum sem
tóku samhliða prótónupumpuhemil eða
lyfleysu. Í kerfisbundnu yfirliti (system-
ic review) voru skoðaðar 35 rannsóknir,
fjórar slembaðar samanburðarrannsóknir
og ein áhorfsrannsókn sem mátu áhrif
omeprazóls, og 30 áhorfsrannsóknir sem
mátu áhrif PPI sem lyfjaflokks og í öll-
um tilvikum borið saman við lyfleysu.2
Niðurstöður slembuðu samanburðarrann-
sóknanna fjögurra sýndu engan mun á
hópunum hvað varðar hættu á alvarlegum
tilvikum hjartasjúkdóma. Hafa verður í
huga að hætta er á bjaga (bias) í áhorfs-
rannsóknum þar sem oft er um að ræða
veikari sjúklinga með fleiri fylgikvilla og
því mögulega aukna tíðni PPI-notkunar,
sem gæti sýnt verri klíníska útkomu hjá
þeim hópi.
Niðurstöður benda hins vegar til þess
að aukin hætta á blæðingum í meltingar-
vegi sé marktækt meiri séu PPI ekki gefnir
með klópídógreli, sérstaklega hjá sjúk-
lingum sem einnig taka aspirín, hafa fyrri
sögu um magablæðingu eða hafa Helico-
bacter pylori.2
Þá er bent á að hætta sé á að sjúklingar
lesi sér til um þessa mögulegu milliverk-
un og taki ekki PPI-lyfið eða jafnvel fresti
klópídógrel-meðferð fram að næstu heim-
sókn til læknis, sem getur verið hættu-
legt.3
Samantekt: Niðurstöður úr fjórum
slembuðum samanburðarrannsóknum
sýna ekki fram á aukna tíðni alvarlegra til-
vika hjarta- og æðasjúkdóma hjá sjúkling-
um á samhliða meðferð klópídógrels og
omeprazóls eða annarra prótónupumpu-
hemla. Prótónupumpuhemlar verja
sjúklinga fyrir blóðþynningaráhrifum
klópídógrels sem gætu leitt til blæðinga í
meltingarvegi. PPI-lyfjum ætti sérstaklega
að ávísa hjá sjúklingum sem eru í auk-
inni hættu á slíku, svo sem sjúklingum
sem eru á samhliða blóðflöguhemjandi
meðferð með aspiríni, eiga fyrri sögu um
magasár eða eru jákvæðir fyrir Helicobacter
pylori.
Heimildir
1. Bouziana SD, Tziomalos K. Clinical relevance of
clopidogrel-proton pump inhibitors interaction. World J
Gastrointest Pharmacol Ther 2015; 6: 17-21.
2. Melloni C, Washam JB, Jones WS, Halim SA, Hasselblad
V, Mayer SB, et al. Conflicting Results Between
Randomized Trials and Observational Studies on the
Impact of Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular
Events When Coadministered With Dual Antiplatelet
Therapy, Systemic Review. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2015; 8: 47-55.
3. Berger PB. Should Proton Pump Inhibitors Be Withheld
From Patients Taking Clopidogrel?: The Issue That Has
Been Giving Me Heartburn! Editorial. Circ Cardiovasc
Qual Outcomes 2015; 8: 6-7.
L Y F J A S P U R N I N G I N
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyfjanefndar Landspítala
einarsb@landspitali.is
Draga prótónupumpuhemlar úr virkni
klópídógrels - hvað er að frétta?