Læknablaðið - 01.09.2016, Page 28

396 LÆKNAblaðið 2016/102

ENGLISH SUMMARY
An 80-year old male presented with an infected knee replacement foll-
owing repeated joint aspirations. They were carried out due to recurrent
hemarthrosis resulting from an initially missed quadriceps tendon injury.
The infection was eradicated first after arthrodesis. This case highlights
that prosthetic joints are sensitive to infection, which once established
can be difficult to eradicate. Careful consideration is necessary before
aspirating prosthetic joints. Diagnosing quadriceps tendon injuries can
be difficult and they must be included in the differential diagnosis of
traumatic hemarthrosis. We review the initials steps in the diagnosis and
management of periprosthetic joint infections.
Infection of a total knee replacement following repeated joint aspiration – a case report
Eyþór Örn Jónsson1, Hera Jóhannesdóttir2, Anna Stefánsdóttir3
1Department of Orthopedics, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden 2Department of Orthopedics, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Iceland, 3Lund University,
Skane University Hospital, Department of Clinical Sciences Lund, Orthopaedics, Lund, Sweden
Key words: periprosthetic joint infection, total knee replacement, quadriceps tendon rupture, hemarthrosis, joint aspiration.
Correspondence: Eyþór Örn Jónsson, eythororn@gmail.com
Heimildir
1. Whitehouse JD, Friedman ND, Kirkland KB, Richardson
WJ, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections foll-
owing orthopedic surgery at a community hospital and a
university hospital: adverse quality of life, excess length of
stay, and extra cost. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;
23: 183-9.
2. Huotari K, Peltola M, Jamsen E. The incidence of late
prosthetic joint infections. Acta Orthop 2015; 86: 1-5.
3. Parvizi J. Periprosthetic joint infection: Practical
Management Guide. Jaypee Brothers Medical Publishers,
Nýju Delhí 2013.
4. Stefansdottir A. The infected knee arthroplasty [disserta-
tion]. Lund University, Lundi 2010.
5. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint
infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645-54.
6. Bhandari M, Adili A. Evidence-based orthopedics. Wiley-
Blackwell, Oxford 2011.
7. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of
the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 932-7.
8. Bates MD, Springer BD. Extensor Mechanism Disruption
After Total Knee Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg
2015; 23: 95-106.
9. Perfitt JS, Petrie MJ, Blundell CM, Davies MB. Acute
quadriceps tendon rupture: a pragmatic approach to
diagnostic imaging. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014; 24:
1237-41.
10. Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis
in Iceland 1990-2002: increasing incidence due to iatrogen-
ic infections. Ann Rheum Dis 2008; 67: 638-43.
11. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, Dicesare PE, Evans RP,
Segreti J, et al. Diagnosis of periprosthetic joint infections
of the hip and knee. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 760-
70.
12. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli
W, Steckelberg JM, et al. Diagnosis and management of
prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2013; 56: e1-e25.
13. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G.
Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846-55.
14. Parvizi J, Zmistowski B, Berbari EF, Bauer TW, Springer
BD, Della Valle CJ, et al. New definition for per-
iprosthetic joint infection: from the Workgroup of the
Musculoskeletal Infection Society. Clin Orthop Relat Res
2011; 469: 2992-4.
15. Jamsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, Pajamaki
J, Puolakka T, Konttinen YT. Outcome of prosthesis
exchange for infected knee arthroplasty: the effect of treat-
ment approach. Acta Orthop 2009; 80: 67-77.
S J Ú K R A T I L F E L L I
aðgerð þar sem sýktir mjúkvefir eru fjarlægðir, liðurinn skolaður
og skipt um þá hluta gerviliðarins sem ekki eru fastir við bein (til
dæmis plasthluta sköflungs ef um gervilið í hné er að ræða). Það
er forsenda fyrir þessari meðferð að sjálfur gerviliðurinn sitji vel
fastur við bein. Fistill er frábending. Mælt er með gjöf sýklalyfs í
æð samkvæmt næmi í 2-6 vikur eftir slíka aðgerð. Þar á eftir fylgir
meðferð í töfluformi með rífampicín ásamt öðru lyfi en þar eru lyf
af flokki flúorókínaólóna fyrsta val. Meðferðinni er haldið áfram í
6 mánuði í þeim tilgangi að uppræta sýkinguna. Í því tilfelli sem
hér er lýst var notað ofloxacín sem er ekki lengur fáanlegt en nota
má önnur lyf af flokki flúorókínaólóna, svo sem ciprófloxacín.
Ef sýkingin hefur staðið lengur en í þrjár vikur er mælt með að
allur gerviliðurinn sé fjarlægður og er oft framkvæmd svokölluð
tveggja þrepa aðgerð. Við fyrri aðgerðina er gerviliðurinn fjar-
lægður ásamt sýktum mjúkvefjum og dauðu beini og í staðinn
sett inn fylling úr beinsementi sem er í laginu eins og gerviliður.
Þá tekur við sýklalyfjameðferð í 6 vikur. Til að meta hvort sýk-
ing hafi verið upprætt er meðal annars stuðst við mælingar á CRP
og sökki. Ef tekist hefur að uppræta sýkingu er seinni aðgerðin
framkvæmd en þá er nýjum gervilið komið fyrir. Tveggja þrepa
aðgerð er mun umfangsmeiri og erfiðari fyrir sjúklinginn auk þess
að hafa í för með sér meira álag á heilbrigðiskerfið. Því er til mikils
að vinna með því að greina sýkingar í gerviliðum tímanlega.
Í því tilfelli sem lýst er hér takmörkuðust meðferðarmöguleik-
arnir verulega vegna þess að sjúklingurinn var með sýktan gervi-
lið í hné og rof á sin fjórhöfðavöðva læris. Ein og sér eru bæði
þessi vandamál mjög erfið viðureignar. Fjölmörgum mismunandi
aðgerðum hefur verið lýst til að gera við rof á sin fjórhöfðavöðva
læris þegar gerviliður er til staðar. Engin þeirra hefur þó reynst
leiða til ásættanlegs árangurs með áreiðanlegum hætti.8 Í okkar
tilfelli greindist áverkinn eftir töf sem jók enn frekar á vandann.
Það getur einnig reynst erfitt að meðhöndla sýkingar í gerviliðum
í hnjám. Tíðni þess að það mistækist að uppræta slíkar sýkingar
lá á bilinu 0-31% í safngreiningu (meta-analysis) Jämsen og félaga
sem tók bæði til rannsókna á skurðmeðferð í einu þrepi og tveimur
þrepum15.
Hér hefur verið fjallað um mann sem fékk sýkingu í gervilið
í hné sem ekki var unnt að uppræta fyrr en gerð var staurliðs-
aðgerð. Það er mikilvægt að hafa í huga að gerviliðir eru næmir
fyrir sýkingum og samkvæmt skoðun greinarhöfunda ætti ekki
að framkvæma liðástungu á gervilið nema að höfðu samráði við
bæklunarskurðlækni. Það er nauðsynlegt að hafa rof á fjórhöfða-
vöðva læris í huga þegar áverki hefur orðið á hné því eins og þetta
tilfelli sýnir getur greiningin verið erfið og töf á greiningu haft
vandamál í för með sér. Tímanleg og rétt greining á sýkingu í ná-
lægð við gervilið í hné er gríðarlega mikilvæg til að minnka líkur á
umfangsmiklum aðgerðum og verulega skertum lífsgæðum. Í því
samhengi er vert að hafa í huga að við sýkingu í gervilið geta hvít
blóðkorn í liðvökva verið heldur lægri en við sýkingu í eigin lið.