Læknablaðið - 01.01.2018, Blaðsíða 20

20 LÆKNAblaðið 2018/104
hágæða myndheimt, einföldum rannsóknum sem flestir röntgen-
læknar þekkja, ásamt samræmdum vinnuferlum ætti að leiða til
hraðari meðferðar. Stungið hefur verið upp á að fyrsta myndrann-
sókn fari fram á æðarannsóknastofu. Þó slíkt væri tæknilega ger-
legt á sumum stöðum er hlutfall sjúklinga sem síðar færu í sega-
brottnám innan við 10%. Þetta myndi leiða til óskilvikni í notkun
æðarannsóknastofa nema sjúklingum hafi verið forgangsraðað.
Aðferðir
Greinar um segabrottnám, segaleysandi meðferð, auk fjarlækn-
inga, voru kannaðar og heimildir sem lágu þeim að baki. Greinar
voru valdar út frá mikilvægi og þýðingu fyrir ritun þessarar yf-
irlitsgreinar. Einnig var gerð OVID, PubMed og Google leit við-
eigandi efna. Þar sem um nýlega meðferð er að ræða eru upplýs-
ingar ekki allar gagnreyndar. Leitin takmarkaðist við efni á ensku.
Andrew Demchuk aðstoðarprófessor við háskólann í Calgary í
Kanada gaf ráðleggingar um hvernig skipuleggja mætti slíka með-
ferð á Íslandi. Demchuk er einn af frumkvöðlum segabrottnáms
við brátt blóðþurrðarslag, meðhöfundur ESCAPE-rannsóknarinn-
ar, og hélt erindi um þetta á Læknadögum 2016.
Hvaða slagæð hentar fyrir segabrottnám?
Allar rannsóknir á segabrottnámi náðu til lokana í innankúpu-
hluta innri hálsslagæðar og fyrsta hluta miðheilaslagæða (mynd
1). Fáar rannsóknir náðu til annars hluta miðheilaslagæðar og nær
engar til fremri eða aftari heilaslagæða. Meiri áskorun er í með-
höndlun lokana í smærri slagæðum (þriðji hluti miðheilaslagaæð)
með þeim tækjum sem til eru í dag. Í ljósi þess að minna svæði
heilans er í hættu og meiri líkur á enduropnun með t-PA, er áhætta
og ávinningur innæðaopnana við slíkar kringumstæður óljós.
Hins vegar voru engar vísbendingar um misleitni meðferðaráhrifa
hjá sjúklingum með annars hluta miðheilaslagæðarlokanir í rann-
sóknunum.20 Þær æðar getað þjónað mjög breytilegum svæðum
heilans. Meðhöndlun sjúklinga með slíkar aðgengilegar lokanir í
nærhluta er því raunhæf.
Utankúpu innri hálsslagæðalokanir voru útilokaðar í stórri
rannsókn til þess að koma í veg fyrir áhrif af samhliða hálsæða-
víkkun og stoðnetsísetningu í rannsóknunum. Engu að síður var
nægur fjöldi sjúklinga með slík vandamál valinn af handahófi í
öðrum rannsóknum til að sýna fram á ótvírætt gagn segabrott-
náms hjá þessum hópi með tvíþætt æðavandamál (þrengsli/lokun
í hálsslagæð bæði utan og innan kúpu).20 Ekki er ljóst hver eru
ákjósanlegustu meðferðarúrræði við þessar kringumstæður, ísetn-
ing stoðnets eða æðablásning, í hvaða röð á að meðhöndla utan- og
innankúpuþrengsli og hvort leyfa ætti blóðflöguhamlandi með-
ferð fyrir aðgerð, til þess að koma í veg fyrir endurlokun, gagnvart
hættunni á blæðingu í drep.
Lokanir í botnslagæð (a. basilaris) voru útilokaðar í öllum
rannsóknum. Ein lítil slembirannsókn sýndi þó sterk tengsl milli
enduropnunar og betri útkomu við þessar kringumstæður en sést
við stíflur í fremri blóðveitu.31 Frekari rannsóknir á þessum hópi
eru í gangi.32 Hjá stofnunum sem ekki taka þátt í þessari rannsókn
og í ljósi dapurlegra afleiðinga viðvarandi lokunar á botnslagæð
er ekki óhugsandi að beita segabrottnámi hjá þessum sjúklingum.
Oft hefur verið bent á að tími að enduropnun við lokanir í botn-
slagæð gæti verið lengri en fyrir fremri blóðveitu, en vísbendingar
um það vantar.
Nýleg tilfellaröð sýndi fram á gagnsemi segabrottnáms vegna
sýkts segareks til heila af völdum hjartaþelsbólgu.33
Hvað segir til um árangur segabrottnáms?
Mikilvægt er að greina þætti sem spá fyrir um árangur meðferðar-
innar. Háum aldri fylgja verri horfur óháð meðferð. Hins vegar
var ávinningur segabrottnáms umfram t-PA meðferð að minnsta
kosti jafn mikill hjá fólki eldra en 80 ára og hjá yngra fólki. Í safna-
greiningunni var fjöldi dauðsfalla sambærilegur og hjá viðmiðun-
arhópi. En það voru marktækt færri dauðsföll hjá fólki yfir áttrætt,
fór úr 40% niður í 20%. Því ættu engin efri aldursmörk að vera á
meðferð með segabrottnámi.
Því hefur verið haldið fram að verri klínísk einkenni séu vís-
bending um betri svörun við segabrottnámi,16 en safngreiningar
benda til stöðugra meðferðaráhrifa óháð upphaflegum NIHSS-
stigum sjúklinga. Fáir sjúklingar með innan við 6 stig á NIHSS
hafa verið rannsakaðir vegna útilokunarskilmerkja rannsóknanna
auk þess sem horft var framhjá dreifingu NIHSS hjá sjúklingum
með stóræðalokanir. Mikilvægt er við ákvörðun á meðferð að hafa
í huga að síðkomin hætta á versnun er umtalsverð.30 Íhuga ætti því
að meðhöndla sjúklinga með stóræðalokanir en lítil brottfallsein-
kenni.
Sjúklingar sem uppfylltu ekki skilyrði fyrir t-PA vegna auk-
innar blæðingarhættu eða komu seint voru útilokaðir frá stórum
rannsóknum.17,22,23 Skýr ávinningur var af segabrottnámi hjá þess-
um sjúklingahópi í hinum rannsóknunum. Mikilvægt er að hafa
í huga þá staðreynd að allir gjaldgengir sjúklingar í rannsóknun-
um fengu t-PA fyrir segabrottnám. Þó fræðilegar áhyggjur séu af
að t-PA sé ólíklegra til að opna æðalokanir og gæti aukið hættu á
einkennagefandi blæðingum, eru engar vísbendingar sem styðja
ekki notkun t-PA hjá þessum sjúklingahópi. Til eru sjúklingar þar
sem segabrottnám gagnast ekki eða seinkar verulega, til dæmis
vegna lélegs æðaaðgengis eða tafa vegna flutnings sjúklinga. Það
væri siðferðisleg áskorun að neita sjúklingum um t-PA meðferð
utan vel hannaðra slembirannsókna. Vegna þessarar óvissu er ver-
ið að hanna rannsóknir sem kanna öryggi og hagkvæmni beins
Tafla I. Endurbættur Rankin­kvarðin.
Stig Lýsing
0 Einkennalaus.
1 Óveruleg fötlun þrátt fyrir einkenni; annast allar vanalegar skyldur og
störf.
2 Væg fötlun; getur ekki framkvæmt öll fyrri störf en annast eigin mál
án aðstoðar.
3 Meðal fötlun, þarf einhverja aðstoð, en gengur án aðstoðar.
4 Meðal slæm fötlun; þarf aðstoð við gang og við umönnun eigin
líkamlegra þarfa.
5 Slæm fötlun; rúmfastur, ekki stjórn á þvagi og hægðum og þarf
stöðugt hjúkrunaraðgát og aðhlynningu.
6 Dauði.
Y F I R L I T S G R E I N