Læknablaðið - 01.01.2018, Blaðsíða 22

22 LÆKNAblaðið 2017/103
að líta á hráar myndir rannsóknarinnar. Kostur þess er að ekki
þarf að vinna úr myndum eftir á, en mat byggir á sjónrænu mati
hliðarflæðis sem getur verið huglægt.
Segulómun gefur frábærar myndir sem varpa ljósi á meingerð
bráðaslags, en hún er notuð sem aðalrannsókn á fáum stöðum.
Aðal vandamálið, þrátt fyrir að hægt sé að gera rannsóknina skjótt
(á um 6 mínútum þar sem fjölþættir verkferlar eru notaðir),42 eru
tafir vegna skimunar sjúklinga fyrir segulómunarrannsókn og
skjótur forgangur á álagsmiklum sjúkrahúsum. Því hefur verið
bent á að nota segulómun þegar ákvarða á meðferð í erfiðari til-
fellum. Hjá sjúklingum með óvisst hliðarblóðflæði þarf að koma
endurflæði á mjög skjótt.43 Töf á klínískri ákvarðanatöku, ef þarf
að segulóma, gæti dregið úr árangri af opnun æða við slíkar að-
stæður. Því væri betra að hverfa frá fjölþáttasegulómun og nota
þess í stað TSG.
Enginn vafi er á að útkoma er mun lakari hjá sjúklingum með
stórt kjarnadrep, hvort sem það er metið með ASPECTS-stigun á
TS án skuggefnis, mati á hliðarblóðflæði, mati á kjarnadrepi með
TSG eða rúmmáli með f-SÓ. Frekari rannsóknir eru í gangi á þess-
um myndrænu breytum hvað ávinning meðferðar varðar. Verið er
að kanna hugsanlegt samband þessara mismunandi myndgrein-
ingarþátta við árangur meðferðar. Eins og staðan er í dag hefur
reynst erfitt að skilgreina hóp sjúklinga sem ekki hefur gagn af
segabrottnámi.44,45 Gera þarf frekari framskyggnar rannsóknir,
þar sem flestar rannsóknir útilokuðu sjúklinga með stór óaft-
urkræf drep. Íhuga ætti segabrottnám hjá sjúklingum með stórt
kjarnadrep og hjá sjúklingum sem koma inn nokkrum klukku-
stundum frá upphafi einkenna.
Svæfing eða slæving við innæðameðferð
Afturskyggnar rannsóknir sýna að sjúklingar sem fá svæfingu
í stað slævingar við innæðameðferð bráðs blóðþurrðarslags hafi
verri horfur.46 Ein slík rannsókn sýndi að fall um >40 mm Hg í
meðalblóðþrýstingi, hátt NIHSS við komu og að enduropnun
æðar náðist ekki væru sjálfstæðir áhættuþættir lakari árangurs.46
Í annarri rannsókn fannst hins vegar enginn munur á útkomu,
hvort sem sjúklingar fengu svæfingu eða slævingu. Í þeirri rann-
sókn var hins vegar enginn munur á blóðþrýstingi hjá þeim sem
fengu svæfingu í stað slævingar.47
Fjarlækningar
Með tilkomu fjarskiptatækninnar varð hægt að veita heilbrigðis-
þjónustu til afskekktra svæða. Í bandarísku borgarastyrjöldin um
1860 var ritsími notaður til þess að panta lækningatæki og senda
slysalista.48 Síminn kom til sögunnar árið 1876 og útvarp 1895. Í
fyrri heimsstyrjöldinni var þessi tækni notuð til þess að flytja
læknisfræðilegar upplýsingar til og frá afskekktum stöðum. Þegar
tækni og reynsla jókst var farið að nota útvarp til að aðstoða við að
senda læknishjálp í Kóreustríðinu (1950-1953) og í Víetnamstríð-
inu (1955-1975).49 Fjarmæling (telemetry) er sjálfsmæling og miðlun
gagna frá afskekktum stöðum til móttökustöðvar til skráningar
og greiningar. Eftir að sjónvarp uppgötvaðist árið 1927 voru gagn-
virk samskipti möguleg. Árið 1964 var fyrsta myndbandstengið
sett upp milli geðdeildar Nebraska og fylkissjúkrahússins í Nor-
Tafla III. Ábendingar fyrir segabrottnámi hjá sjúklingum með aðlægar lokanir
miðheilaslagæðar eða innri hálsæðar.
Aldur:
Ekki eru haldbær rök fyrir efri aldursmörkum við meðferð.
Háum aldri fylgja verri horfur, en meðferðaráhrif eru stöðug yfir allt
aldursróf.
Undirliggjandi sjúkdómar:
Mikilvægt er að hafa í huga núverandi lífsgæði og líkur á að halda
viðunandi lífsgæðum. Erfitt getur reynst að meta þetta á bráðamóttöku,
en ef vafi er á slíku er betra að stefna á meðferð.
Alvarleiki slags:
Sjúklingar með NIHSS ≥6 hafa kláran ávinning af meðferð.
Ekki hefur verið sýnt fram á nein efri mörk á alvarleika einkenna á
NIHSS-skala.
Um 10% sjúklinga með vægari einkenni geta verið með stóræðalokanir
og því ætti alltaf að gera TSÆ. Miklar líkur eru á að þessum sjúklingum
versni síðar.30
Ef einkenni eru óvenju væg ætti að íhuga hvort lokun sé gömul.
Tvíþætt æðavandamál:
Sterkar vísbendingar eru um ávinning hjá þessum hópi.
Umdeilt er hvort setja eigi stoðnet fyrir eða eftir segabrottnám.
Almennt má segja að rökrétt sé að losa um stíflu í höfði og tryggja
þannig hliðarflæði um Willis-hringinn (Circle of Willis) og meðhöndla
síðar lokun í innri hálsslagæð nema ekki sé hægt að komast framhjá
þeirri stíflu.
Óljós ávinningur er af meðferð við aðlægum M2 lokunum.
Tími:
Skýr ávinningur er af segabrottnámi 0-6 klukkustundum frá upphafi
einkenna.
Óvíst er um ávinning eftir 6 klukkustundir.
Mælt er með slembirannsókn hjá þessum hópi sjúklinga, en niðurstöður
úr ESCAPE22 og DEFUSE-289 benda til ávinnings ef myndrannsóknir eru
hagstæðar.
Kjarnadrep
• Sjúklingar með ASPECTS 6-10 stig hafa ávinning.
• Ef sjúklingar eru með ASPECTS 0-5 stig er ávinningur óljós. Íhuga
skal staðsetningu skemmdar, ónákvæmni í mati óljósra breytinga
TS-myndar án skuggaefnis (TSÆ hjáflæði og TSG gæti hjálpað við slíkar
kringumstæður).
• Sjúklingar með <70 ml kjarnadrep hafa kláran ávinning. Ef kjarnadrep
er >70 ml er ávinningur óviss. Íhugið staðsetningu kjarnadreps og
viðnámsþrótt sjúklings (fylgisjúkdóma, þol fyrir langri endurhæfingu) og
óskum viðkomandi (þol fyrir fötlun, en hafa það hugfast að viðhorf geta
breyst eftir slag). Hafa í huga einkennagefandi heilablæðingar.
• Flæðisvigtuð SÓ er nákvæmari en TSÆ en henni fylgir frekar tímatap sem
vegur upp á móti árangri. Stórt kjarnadrep virðist hafa spágildi um horfur
en hefur ef til vill ekki eins mikil áhrif á ávinning meðferðar og áður var
talið.
Aðrar myndgreiningarbreytur.
• Mat á hliðarblóðflæði.
Sjúklingar með gott hliðarblóðflæði hafa ávinning af segabrottnámi.
Óvíst er um ávinning hjá sjúklingum með lélegt eða ekkert
hliðarblóðflæði.
Mat hliðarblóðflæðis á stöðluðum kyrrstæðum TSÆ getur valdið
vanmati á hliðarblóðflæði, sem er vegna eðlis síns seinkað og því ekki
til staðar við slagæðafasa rannsóknar.
Fjölfasa myndun41 eða TSG myndir90 koma í veg fyrir slíkt.
• Lengd æðastíflu.
Ekki eru nægar vísbendingar um að stuttir blóðtappar opnist frekar til
þess að réttlæta að bíða og sjá til með meðferð.
Y F I R L I T S G R E I N