Læknablaðið - ágú. 2019, Blaðsíða 16

324 LÆKNAblaðið 2019/105
R A N N S Ó K N
kemur að langtímahorfum sjúklinga eftir kransæðahjáveitu. Svip-
uðum niðurstöðum hefur verið lýst erlendis.24, 25, 27, 37
Í heild var 30 daga dánartíðni 2%, og var hún svipuð í öllum
LÞS-hópunum. Svipuðum niðurstöðum hefur verið lýst erlend-
is28, 37-39, enda þótt til séu rannsóknir sem sýna lægri dánartíðni
sjúklinga með háan LÞS.40, 41 Í eldri rannsókn frá Landspítala, þar
sem aðeins var litið á 720 sjúklinga af þeim 1698 sem hér er lýst og
gengust undir kransæðaaðgerð á tímabilinu 2002-2006, var 30 daga
dánarhlutfall sömuleiðis 2%.15
Athyglisvert er að aðeins tæpur fjórðungur sjúklinga voru
í kjörþyngd en 77% í mismikilli ofþyngd, þar af 7% með mikla
offitu. Skipting sjúklinga í LÞS-flokka er áþekk þeirri sem lýst
var í breskri rannsókn28, en í mörgum erlendum rannsóknum er
hlutfall sjúklinga með mikla offitu umtalsvert hærra, til dæmis
var það 38% í tveimur bandarískum rannsóknum.41, 42 Sjúklingar
með offitu höfðu marktækt fleiri áhættuþætti kransæðasjúkdóms
sem aftur eykur hættu á að þeir þrói með sér kransæðasjúkdóm
snemma. Þetta skýrir af hverju þeir voru nokkrum árum yngri en
sjúklingar í kjörþyngd og því með lægra EuroSCORE II en aldur
er mikilvæg breyta í áhættulíkaninu.25, 40, 43 Þannig hafði rúmlega
þriðjungur sjúklinga í mikilli ofþyngd sykursýki borið saman við
einn af hverjum tíu í kjörþyngd. Erlendis er hlutfall sykursjúkra
mun hærra, eða allt að 49% og 65% hjá sjúklingum með offitu og
mikla offitu.44 Þar, líkt og í okkar rannsókn, voru flestir sjúkling-
anna á töflumeðferð.42
Langtímalifun reyndist sambærileg í LÞS-hópunum fjórum.
Þetta bendir til þess að taka beri offituþversögninni með fyrirvara
og samrýmist eldri rannsókn af Landspítala þar sem langtímalif-
un sjúklinga með LÞS yfir og undir 30 kg/m2 var sambærileg.15 Eins
og áður hefur komið fram hefur offituþversögnin aðallega byggst
á skammtímaárangri þessara aðgerða og þær fáu rannsóknir sem
hafa birst á langtímaárangri, hafa verið misvísandi. Del Prete og
félagar báru saman sjúklinga með LÞS < 30 kg/m2 og > 30 kg/m2 og
reyndist langtímalifun sambærileg.41 Í tveimur öðrum rannsókn-
um sást hins vegar betri lifun hjá sjúklingum með hærri LÞS25, 37,
og var hluti skýringarinnar rakinn til þess að offitusjúklingarnir
væru yngri en þeir sem voru í kjörþyngd.37, 41, 45 Slíkur aldursmun-
ur sást einnig í okkar rannsókn, en þótt tilhneiging til betri lifunar
hafi sést með hærri LÞS var munurinn ekki það mikill að hann
næði því að vera marktækur. Þetta sást einnig í fjölbreytugrein-
ingu en þar spáði LÞS ekki fyrir um lifun eftir að leiðrétt hafði ver-
ið fyrir öðrum áhættuþáttum, ekki síst aldri. Ennfremur reyndist
MACCE-frí lifun sambærileg fyrir LÞS-hópana fjóra. Erlendis
eru fáar rannsóknir sem hafa beinst að langtíma fylgikvillum hjá
offitusjúklingum en Zittermann og félagar lýstu þó verri MACCE-
frírri lifun hjá sjúklingum með mikla offitu (LÞS > 35 kg/m2).25
Tíðni bæði minniháttar og alvarlegra fylgikvilla var mjög
sambærileg í hópunum fjórum. Þetta átti við um nýtilkomið
gáttatif/-flökt, lungnabólgu og þvagfærasýkingar, en hins vegar
var sjaldnar gerð aftöppun á fleiðruvökva hjá sjúklingum með
offitu. Sjúklingar með offitu greindust einnig oftar með sýkingu í
skurðsári eftir aðgerð, sem er í samræmi við fjölda annarra rann-
sókna.40, 42, 46 Skýringin gæti legið í lélegra blóðflæði í húðbeðsfitu
sem aftur getur hægt á gróanda sára. Einnig getur lengri aðgerðar-
tími sjúklinga með offitu aukið líkur á sýkingum líkt og hærri
tíðni sykursýki.23
Þyngri sjúklingar fengu marktækt færri einingar af rauðkorna-
þykkni en sjúklingar í kjörþyngd og munaði 0,7-1 einingum. Samt
reyndist ekki marktækur munur á blæðingu í brjóstholskera í LÞS-
hópunum fjórum. Aðrar rannsóknir hafa sýnt marktækt minni
blæðingu og gjöf rauðkornaþykknis hjá sjúklingum í ofþyngd.42
Skýringin er ekki þekkt en settar hafa verið fram kenningar um að
meiri fita í miðmæti og aukinn þrýstingur í kviðarholinu geti þrýst
að hugsanlegum blæðingarstöðum í kringum hjartað og þannig
stuðlað að betri blóðstorknun.20 Einnig er hugsanlegt að skurð-
læknar sem framkvæma aðgerðir á offitusjúklinum séu reyndari,
en ekki var litið sérstaklega á reynslu skurðlæknis í okkar rann-
sókn. Legutími var sambærilegur milli hópa, bæði á gjörgæslu og
heildarlegutími á sjúkrahúsi. Það eru sambærilegar niðurstöður
og í tveimur erlendum rannsóknum.25, 39 Skýringin á lengri legu-
tíma sjúklinga með offitu hér á landi er ekki fyllilega ljós en tengist
mögulega hærri tíðni skurðsýkinga hjá þessum hópi sjúklinga.47
Styrkur rannsóknarinnar er að hún nær til allra sjúklinga
sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð hjá heilli þjóð á 13
ára tímabili. Nákvæmar upplýsingar um langtímalifun allra
sjúklinga fengust úr dánarmeinaskrá Landlæknis en einungis
þurfti að sleppa 2,8% sjúklinga vegna þess að mælingar á hæð og
þyngd vantaði. Ennfremur er ótvíræður styrkleiki að hægt var að
leita að langtíma fylgikvillum í sjúkraskrám sjúkrahúsa í öllum
heilbrigðis umdæmum landsins og nota til þess miðlægar skrár.
Veikleiki þessarar rannsóknar er hins vegar sú staðreynd að hún er
afturskyggn og skráning upplýsinga á einkennum, áhættuþáttum,
faraldsfræðilegum þáttum og fylgikvillum því ekki jafn nákvæm
og ef hún hefði verið framskyggn. LÞS sem greiningaskilmerki fyr-
ir offitu hefur sína annmarka, til dæmis greinir stuðullinn ekki á
milli vöðva og fitu en er engu að síður það mælitæki sem er talið
hentugast og mest notað við rannsóknir eins og þessa.45 Loks má
nefna að svokallaðir gruggunarþættir (unmeasured confounders)
gætu haft áhrif á niðurstöðurnar og skýrt góðan árangur hjá sjúk-
lingum með offitu því sjúklingum með mikla áhættu gæti frekar
hafa verið vísað í kransæðavíkkun.
Samantekið þá virðist sjúklingum í ofþyngd farnast álíka vel
eftir kransæðaaðgerð á Íslandi og sjúklingum í kjörþyngd.
Þakkir
Gunnhildur Jóhannesdóttir, fyrrum skrifstofustjóri á Landspít-
ala fyrir aðstoð við gagnasöfnun. Rannsókin var styrkt af Rann-
sóknarsjóði Háskóla Íslands, Vísindasjóði Landspítala og Minn-
ingarsjóði Helgu Jónsdóttur og Sigurliða Kristjánssonar.