Læknablaðið - 15.11.2002, Blaðsíða 11

RITSTJÓRNARGREINAR
Hormónameðferð á breytingaskeiði kvenna
Notkun hormóna á breytingaskeiði kvenna hefur
aukist stöðugt síðustu tvo áratugi í hinum vestræna
heimi. Hormón eru fyrst og fremst notuð til að létta
konum margvísleg óþægindi sem tengjast breytinga-
skeiði og hafa reynst áhrifarík aðferð til að bæta lífs-
gæði kvenna á miðjum aldri. Á síðustu áratugum
hafa birst niðurstöður fjölda stórra faraldsfræðilegra
rannsókna sem bent hafa til þess að langvarandi
notkun tíðahvarfahormóna hafi einnig í för með sér
verulegan heilsufarslegan ávinning með því að
lækka tíðni ýmissa alvarlegra sjúkdóma sem eru al-
gengir hjá konum eftir miðjan aldur. Þar hafa sjónir
manna helst beinst að beinþynningu og hjarta- og
æðasjúkdómum, en álitið var að fækka mætti þeim
um þriðjung til helming með langtímanotkun horm-
óna. Á móti kom hærri tíðni bijóstakrabbameins hjá
konum á hormónameðferð þótt dánartíðni af völd-
um þess hafi ekki aukist.
Niðurstöður af faraldsfræðilegum rannsóknum
(case-control; cohort) voru dregnar í efa fyrir að gefa
ekki rétta skýringu á árangri hormónameðferðar
sem væri fremur því að þakka að konur sem taka
hormón eru almennt hraustari og fyrirfram með
minni hættu á að fá ofangreinda sjúkdóma en sam-
anburðarhóparnir. Þetta hefur þó ekki þótt skýra
allan mun. I júlí 1997 birtust í New England Journal
of Medicine niðurstöður eftir 20 ár af einni stærstu
framsýnu rannsókninni á hormónanotkun kvenna,
The Nurses Health Study. Sú rannsókn þótli stað-
festa fyrri niðurstöður um verulega lækkun á dánar-
tíðni af völdum kransæðasjúkdóma hjá konum á
hormónameðferð (1). I ritstjórnargrein í sama blaði
var lögð áhersla á að styrkur þessarar rannsóknar
fælist ekki síst í að sýnt var fram á að meint jákvæð
áhrif hormónatökunnar hurfu á nokkrum árum eftir
að konurnar hættu að taka hormón (2). I sömu rit-
stjórnargrein var þó lögð áhersla á að bíða þyrfti
eftir niðurstöðum framsýnna slembivalsrannsókna
(randomised controlled trials) til að fá svör við
spurningum um gagnsemi langtímahormónameð-
ferðar í forvarnarskyni.
Árið 1998 birtust niðurstöður af HERS (Heart
and Estrogen/progestagen Replacemant Study) rann-
sókninni, fyrstu framsýnu slembivalsrannsókninni á
samfelldri samsettri hormónameðferð (SSHM) hjá
2763 konum sem fengið höfðu kransæðastíflu (3).
Meðferðin var sú algengasta sem notuð er í Banda-
ríkjunum, samtengd estrógen og prógestinið med-
roxýprógestrón asetat (Premarín 0,625mg/MPA 2,5
mg). Meðferðin leiddi til hærri tíðni endurtekinna
hjartaáfalla fyrsta árið (relative risk, (RR): 1,5), en
jafnaðist síðan út þegar liðin voru fjögur ár (RR:
0,75) (3). Þetta þótti sanna að hormónameðferð væri
gagnlaus eða jafnvel varasöm sem annars stigs for-
vörn, en lrklega gagnleg sem fyrsta stigs forvörn við
kransæðasjúkdóma eins og tilfellaviðmiða rannsókn-
ir höfðu sýnt. Þetta var þó ekki hægt að lesa út úr
framhaldinu. Rannsókninni (HERS II) var haldið
áfram í tæplega þrjú ár til viðbótar með 2321 konu
og niðurstöður birtust í JAMA í byrjun júlí 2002 (4).
Þær sýndu að enginn munur var á tíðni endurtek-
inna hjartaáfalla og heilablóðfalla og enginn munur
var á heildardánartíðni milli lyfleysuhóps og með-
ferðarhóps.
Aðeins viku síðar komu þær fréttir að í Banda-
ríkjunum hefðu National Institute of Health og US
National Heart Lung and Blood Institute stöðvað
stóra framsýna rannsókn á fyrsta stigs forvöm með
hormónum, það er hluta af The Women’s Health
Initiative (WHI) rannsókninni. Niðurstöðum var
lýst í JAMA 9. júlí síðastliðinn (5). I þessum hluta
rannsóknarinnar tóku þátt 16.608 heilbrigðar konur
á aldrinum 50-79 ára (meðalaldur 63,2 ár). Þær
fengu annaðhvort sömu meðferð og notuð var í
HERS-rannsókninni (Premarín/MPA) eða lyfleysu.
Rannsóknin átti að vara í átta ár en var stöðvuð eftir
5,2 ár þegar tíðni brjóstakrabbameins í meðferðar-
hópi var komin yfir fyrirfram ákveðin öryggismörk
með áhættuhlutfall (hazard ratio, (HR): 1,26) eða
0,38% á móti 0,30%. Þá var einnig komið í Ijós að
hætta var aukin á hjarta- og æðasjúkdómum (HR:
1,29), heilaáfalli (HR: 1,41) og lungnablóðreki (HR:
2,13). I magntölum þýðir þetta að fyrir hverjar
10.000 konur sem taka þessi hormón í eitt ár eykst
fjöldi brjóstakrabbameina um átta (30 á móti 38),
fjöldi hjarta- og æðasjúkdóma um sjö (30 á móti 37),
fjöldi heilablóðfalla um átta (21 á móti 29) og lungna-
blóðreki um átta fyrsta árið en minna síðar. Á móti
fækkar tilvikum af ristilkrabbameini um sex (16 á
móti 10) og mjaðmabrotum um fimm (15 á móti 10).
Þessi tilvik höfðu þó ekki marktæk áhrif á heildar-
dánartíðni.
Niðurstöður voru svipaðar í öllum aldursflokkum
og hjá mismunandi kynþáttum. Annar hluti af WHI-
rannsókninni nær til 11880 kvenna þar sem leg hefur
verið tekið og fær helmingur þeirra eingöngu estró-
gen (Premarín) en helmingur lyfleysu. í þeirri rann-
sókn hefur ekki sést aukning á brjóstkrabbameini.
Henni verður haldið áfram og mun ljúka á árinu
2005.
Viðbrögð við þessum tíðindum voru hörð og
þótti mörgum áfall fyrir heilbrigðisþjónustuna, sér-
staklega í Bandaríkjunum þar sem hormónar virðast
meira hafa verið notaðir í forvarnarskyni en víða
Jens A.
Guðmundsson
Höfundur er sérfræðingur í
kvensjúkdómum og fæðingar-
hjálp og innkirtlakvensjúkdóm-
um. Dósent við H.í. Sérfræð-
ingur við Kvennadeild
Landspítala Hringbraut.
Læknablaðið 2002/88 803