Læknablaðið - 15.11.2002, Blaðsíða 67

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 21
Faraldsfræði í dag
Klínísk faraldsfræði V
Mörg helstu HUGTök klínískrar faraldsfræði hafa
verið rædd í síðustu fjórum pistlum. Þessi hugtök eru
mikið notuð við klíníska ákvarðanatöku, ekki síst við
val á klínískum rannsóknum fyrir einstaka sjúklinga
eða til skimunar og við túlkun niðurstaðna slíkra
rannsókna eða prófa. Mörg þessara hugtaka koma
einmitl við sögu þegar beita þarf fleiri en einu prófi
til að greina sjúkdóm og taka þarf afstöðu til þess
hvort á að gera prófin samtímis eða þá eitt í senn og
nota niðurstöðu hvers þeirra til að ákveða næstu
skref og hvort fleiri prófa er þörf.
Talað er um samhliða eða samtíma prófun (paral-
lel testing) þegar beitt er tveimur eða fleiri prófum
samtímis til að greina sjúkdóm. Hins vegar er það
kallað raðprófun (sequential testing, serial testing)
þegar prófin eru gerð eitt af öðru í skrefum og niður-
staða hvers skrefs er lögð til grundvallar því hvort
frekari rannsóknir eru gerðar.
Þegar beitt er samhliða prófun er gengið út frá því
að jákvæð niðurstaða á einhverju (eða einhverjum,
en ekki endilega öllum) þeirra prófa sem beitt er, sé
sterk vísbending um að sá sjúkdómur sem leitað er
að sé til staðar. Þar sem mörg mismunandi próf eru
nýtt samtímis fæst í heild hátt næmi og neikvætt for-
spárgildi (negative predictive value) en hins vegar er
sértækið og jákvætt forspárgildi (positive predictive
value) lægra. Þessi nálgun er þannig mjög næm og
því notuð þegar mikilvægt er að missa ekki af sjúk-
dómstilfelli. Jafnframt er hún fljótleg og því hentug
þegar skjótrar greiningar er þörf en hún er yfirleitt
talsvert kostnaðarsamari en raðprófun. Vegna þess
hve næmið er hátt eru einnig talsverðar líkur á falskt
jákvæðum niðurstöðum með öllum þeim kostnaði,
óþægindum og hugsanlega áhættu er því getur fylgt.
Þegar beitt er raðprófun er völdum prófum skip-
að í tiltekna röð og gengið út frá því að öll prófin
þurfi að vera jákvæð til að sjúkdómsgreining sé stað-
fest. Þá er gert eitt próf í einu og ekki ráðist í frekari
rannsóknir fyrr en (jákvæð) niðurstaða úr því liggur
fyrir. Neikvæð niðurstaða úr einhverju rannsóknar-
skrefi er þá tekin sem sterk vísbending eða sönnun
þess að sjúkdómur sé ekki til staðar og stöðvar því
rannsóknarferilinn. Þessi nálgun er gjarnan valin
þegar menn vilja forðast að nota dýrar eða áhættu-
samar rannsóknir, og byggja þá notkun þeirra á já-
kvæðum niðurstöðum ódýrari og áhættuminni prófa,
og/eða þegar ekki liggur sérlega á að staðfesta sjúk-
dómsgreiningu. Með raðprófun næst hærra sértæki
og jákvætt forspárgildi en hins vegar er næmið (og
þar með neikvætt forspárgildi) lægra. Alla jafna er
best að nota fyrst það próf sem hæst sértæki hefur til
að lágmarka líkur á að þurfa að gera fleiri próf (ef ein
neikvæð niðurstaða er nóg til að útiloka sjúkdóm er
best að fá þá niðurstöðu fram sem fyrst til að forðast
frekari rannsóknir). Þetta gildir auðvitað líka ef um
hóprannsókn er að ræða; með því að beita sértækasta
prófinu fyrst má lágmarka fjölda falsk jákvæðra ein-
staklinga sem þurfa á fleiri prófum að halda. Hins
vegar getur þessi aðferð verið tímafrek og jafnframt
er hætta á að missa af einstaklingum með sjúkdóm-
inn sem komu ekki fram á fyrsta prófinu en hefðu
fengið jákvæða niðurstöðu á prófum aftar í röðinni
hefðu þeir fengið tækifæri til.
Ofantalin atriði eiga jafnt við hvort sem um er að
ræða uppvinnslu einstakra sjúklinga eða skimpróf á
hópum einstaklinga. í hvoru tilfellinu sem er geta
ýmiss konar líkön verið gagnleg til að öðlast yfirsýn
og skilning á samspili allra þeirra þátta sem leitað er
að. Sem dæmi má nefna ýmiss konar flæðirit eða
ákvarðanatré (decision trees) sem notuð eru ein sér
eða sem hluti af klínískum leiðbeiningum til að setja
fram helstu upplýsingar um prófin sem koma til
greina, svo sem næmi, sértæki og forspárgildi. Jafn-
framt geta reiknilíkön, ekki síst þau sem byggja á að-
hvarfsgreiningu (regression), verið mjög gagnleg til
að átta sig á samspili tveggja eða fleiri þátta (til dæmis
heildarþýðingu jákvæðrar niðurstöðu á tveimur til-
teknum prófum en neikvæðrar niðurstöðu á því
þriðja) þar sem tekið er tillit til hugsanlegra milli-
verkana (interactions, effect modification) og þeirra
raskandi þátta sem kunna að vera til staðar.
María
Heimisdóttir
mariah@decode.is
Læknablaðið 2002/88 859