Morgunblaðið - 18.12.1980, Qupperneq 10

42
MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR 18. DESEMBER 1980
Fyrirkomulag þjónustu og verka-
skipting heilsugæslustöðva
Frá heilbrigðisþingi
Góðir ráðstefnugestir.
Þegar lærðir og leikir hefja
umræðu um heilsugæslustöðvar,
finnst mér ég hvað eftir annað
reka mig á, hversu mjög er á reiki
í hugum fólks, hvað slík stofnun
felur í sér. Ég minnist oft á
blaðafrétt fyrir nokkrum árum,
þar sem blaðamaðurinn sagði frá
undirbúningi fyrir mikið skáta-
mót, sem halda skyldi við Ulfljóts-
vatn. Þar kom í frásögn blaða-
mannsins, að hann sagði að skát-
arnir hefðu komið upp heilsu-
gæslustöð, sem starfa myndi
mótsdagana. Mér hnykkti við þeg-
ar ég las þessa frétt. Mér hnykkti
við vegna þess, að skyndilega varð
mér- ljóst, hvað heilsugæslustöð
hlýtur að vera lítilfjörleg stofnun
í augum almennings, úr því að
ekki þarf meira til en reisa eins og
eitt lítið veitingatjald og hóa þar
saman nokkrum læknanemum og
þar með er heilsugæslustöð til-
búin. Að minnsta kosti var blaða-
maðurinn ekki í neinum vafa í
þessu tilviki.
Eftir að hafa barist fyrir fram-
gangi læknamiðstöðva á sínum
tíma, sem heilsugæslustöðvarnar
spruttu síðan upp úr, og eftir að
hafa starfað á þessum vettvangi á
annan áratug, þá fer maður að
verða svolítið viðkvæmur fyrir
reisn þessara stofnana. Fréttir
eins og sú, sem áður var nefnd,
reka mann því til að ígrunda,
hvort heilsugæslustöðvar séu í
raun og veru svona lítilfjörlegar?
Eða var blaðamaðurinn einfald-
lega svona fáfróður?
Þó ég telji fráleitt, að tjald-
garmurinn við Úlfljótsvatn hafi
getað staðið undir nafngiftinni
heilsugæslustöð, þá vil ég þó
leggja verulega áherslu á, að
heilsugæslustöð er ekki fyrst og
fremst vegleg bygging af einhverj-
um lágmarks rúmmetrafjölda með
margs konar tækjabúnaði til
rannsókna, lækninga og svo fram-
vegis, heldur jafnvel miklu frekar
samstilltur hópur lækna og ann-
arra heilbrigðisstétta sem, með
því að raða saman þekkingu sinni
og reynslu, getur veitt hinum
almenna borgara mun víðtækari
þjónustu á sviði heilsuhjálpar
utan sjúkrahúsa en áður var hægt.
Þrátt fyrir þessi orð skyldi
enginn gera of lítið úr hinum ytri
ramma, það er að segja húsnæði
og tækjabúnaði. Mín reynsla er sú,
að fáir lifi sig inn í fórnarhugar-
fari nú á dögum og ef ytri
aðbúnaður er lélegur og af skorn-
um skammti gefast flestir upp á
starfinu. Hann er því mjög mikil-
vægur.
Fámennið
Á hinn bóginn er óhjákvæmi-
legt að vara við þeirri óhóflegu
bjartsýni, svo ég segi ekki ein-
feldni, að bygging heilsugæslu-
stöðva eftir einhverjum ákveðnum
staðli með viðeigandi tæknibún-
aði, leysi sjálfkrafa heilsugæslu-
vandamál hvaða byggðarlags sem
er. Það eru nefnilega fleiri tækni-
leg vandamál heldur en þau, sem
felast í ytri aðbúnaði. I okkar
strjálbýla landi felast þessir
tæknilegu örðugleikar ekki síst í
fámenninu. Staðreynd er, að
tæknimenntað fólk nútímans hef-
ur hlotið menntun sína og viðhorf
í borgarasamfélögum. Þjálfun
þess miðast því við margfalt
stærri markað, en þekkist í hinum
dreifðu byggðum hér á landi. Þessi
litli markaður — eða þetta mikla
fámenni — þýðir, að það sem
viðkomandi starfsmaður hefur
sérhæft sig í, rekur allt of sjaldan
á hans fjörur. Hin tæknimenntaði
starfsmaður fer því að efast um
gildi starfs síns á viðkomandi
stað. Vegna verkefnaskorts fyrn-
ist þekking hans og honum finnst
menntun sín hvorki nýtast sér né
Gisli G. Auðunsson
Framsögu-
erindi Gísla G.
Auðunssonar
læknis á heil-
brigðisþingi
i október
öðrum. Þetta leiðir oft til starfs-
leiða og yfirleitt tolla sérhæfðir
starfskraftar því stutt á smærri
stöðum. Þetta tæknilega vanda-
mál er víða mjög áþreifanlegt og
úrlausn þess reynist mun erfiðari,
en vandmál hins ytri aðbúnaðar
hvað húsnæði og tæki snertir.
Áður en ég fer að ræða frekar
aðbúnað og starfshætti á heilsu-
gæslustöðvum, vil ég vekja athygli
á, hversu erfitt er að alhæfa hvað
þessar stofnanir varðar hérlendis.
Aðstæður á landsbyggðinni eru
með svo mismunandi hætti og oft
svo gjörólíkar, að heilsugæslu-
stöðvar við þessar ólíku aðstæður
eiga lítið meira sameiginlegt en
nafnið eitt. Ég tel þó að aðallega
verði um fjóra flokka af heilsu-
gæslustöðvum að ræða, en þeir eru
þessir:
Fyrsti flokkur: Heilsugæslu-
stöðvar í stærstu bæjarfélögum
sem þjóna miklu fjölmenni, allt að
15.000 manns. Þær geta verið í
tengslum við sjúkrahús eða ekki.
Annar flokkur: Heilsugæslu-
stöðvar í kaupstöðum í beinum
tengslum við þjónustudeildir hér-
aðssjúkrahúsa með upptökusvæði
fyrir 5—10.000 íbúa.
Þriðji flokkur: Heilsugæslu-
stöðvar í strjálbýli með .stóru
upptökusvæði án tengsla við
sjúkrahús eða í minni kaupstöðum
og kauptúnum í tengslum við lítil
sjúkrahús. íbúatala upptökusvæð-
is aðallega á bilinu 1.500 til 4.000.
Fjórði flokkur: Heilsugæslu-
stöðvar án tengsla við sjúkrahús
fyrir einangruð, fámenn byggðar-
lög, þar sem íbúar eru innan við
1.000.
Heilsugæslustöðvar í fyrsta
flokki verða á Reykjavíkursvæð-
inu og á Akureyri og sennilega í
Keflavík.
Heilsugæslustöðvar í öðrum
flokki verða á Akranesi, ísafirði,
Sauðárkróki, Húsavík, Vest-
mannaeyjum og Selfossi.
Heilsugæslustöðvar í þriðja
flokki verða í Borgarnesi, Ólafs-
vík, Stykkishólmi, Búðardal, Pat-
reksfirði, Bolungarvík, Hólmavík,
Hvammstanga, Blönduósi, Siglu-
firði, Ólafsfirði, Dalvík, Egils-
stöðum, Neskaupstað, Eskifirði,
Fáskrúðsfirði, Höfn í Hornafirði,
Hvolsvelli, Hellu, Laugarási og
Hveragerði. í jaðrinum á þessum
flokki verða stöðvarnar á Vopna-
firði, Seyðisfirði og Vík í Mýrdal.
Heilsugæslustöðvar í fjórða
flokki verða á Þingeyri, Flateyri,
Kópaskeri, Raufarhöfn, Þórshöfn,
Djúpavogi og Kirkjubæjar-
klaustri.
Ég vil taka fram, að með þessari
flokkun er ekki verið að flokka
heilsugæslustöðvar í einskonar
gæðaflokka. Flokkunin byggist
fyrst og fremst á ytri aðstæðum,
svo sem íbúafjölda upptökusvæðis
og hvort þær eru í tengslum við
sjúkrahús eða ekki. Ég tel þó rétt
að geta þess, að ég tel, að miklir
örðugleikar verði á að reka heilsu-
gæslustöðvar, eins og þjónustu-
hlutverk þeirra er skilgreint, eða
eins og ég skil það, á þeim stöðum
sem falla undir fjórða flokk, vegna
þess hvað viðkomandi byggðarlög
eru fámenn.
En hvert er þá þjónustuhlutverk
heilsugæslustöðva?
Samkvæmt 19. grein núgildandi
laga um heilbrigðisþjónustu segir,
að þar skuli „veita þjónustu eftir
því sem við á“, svo sem hér segir:
1. Almenn læknisþjónusta, vakt-
þjónusta og vitjanir til sjúkl-
inga.
2. Lækningarannsóknir.
3. Sérfræðileg læknisþjónusta,
tannlækningar og endurhæfing.
4. Hjúkrun í heimahúsum.
5. Heilsuvernd.
Aðalgreinar heilsuverndar eru:
1. Mæðravernd.
2. Ungbarna- og smábarna-
vernd.
3. Heilsugæsla í skólum.
4. Berklavarnir
5. Kynsjúkdómavarnir.
6. Geðvernd, áfengis- og aðrar
fíkniefnavarnir.
7. Sjónvernd.
8. Heyrnarvernd.
9. Heilsuvernd aldraðra.
10. Hópskoðanir og skipulögð
sjúkdómaleit.
11. Félagsráðgjöf.
12. Umhverfisheilsuvernd.
13. Atvinnusjúkdómavernd.
Þá liggur næst fyrir að gera sér
grein fyrir hvort allir þættir vegi
jafn þungt, hverja þeirra beri að
leggja megináherslu á. Og í öðru
lagi hvers þurfi með í húsnæði,
tækjum og mannafla, til þess að
hægt sé að veita þessa þjónustu.
Ég vil taka strax fyrir húsnæðið
og tæknilegan útbúnað. Mér finnst
ekki að hér sé staður né stund til
þess að fara ofan í þau mál, til
þess eru þau alltof yfirgripsmikil
og flókin. Hinsvegar leyfi ég mér
að benda á rit, sem Heilbrigðis- og
tryggingamálaráðuneytið gaf út í
janúar 1976, sem ber heitið „Leið-
beiningar um hönnun heilbrigð-
isstofnana". I þessu riti er að
finna mjög gott yfirlit um, hvaða
kröfur þarf að gera til húsnæðis
og tækja á heilbrigðisstofnunum.
Þjónustan
Sú þjónusta, sem allar heilsu-
gæslustöðvar verða að veita eru
almenn læknisþjónusta og sér-
fræðileg læknisþjónusta á örfáum
sviðum auk tannlækninga. Af
heilsuverndarþáttunum eru
mæðraverndin, ungbarna- og smá-
barnavernd, sjónvernd, heyrnar-
vernd, heilsugæsla í skólum, og
atvinnusjúkdómavernd mikilvæg-
ustu þættirnir. Þá er heilsuvernd
aldraðra mjög vaxandi þáttur, en
inn í það kemur hjúkrun í heima-
húsum og endurhæfing.
Lögin um heilbrigðisþjónustu
mæla svo fyrir, að þrjár heilbrigð-
isstéttir skulu taka laun úr ríkis-
sjóði, þ.e. læknar, hjúkrunarfræð-
ingar og ljósmæður. Ekki veit ég
hvort maður á að draga þá
ályktun af þessari ráðstöfun, að
löggjafinn telji þessar heilbrigð-
isstéttir öðrum mikilvægari. Oll-
um má þó ljóst vera, að það er
mikið háð staðsetningu heilsu-
gæslustöðvarinnar, hversu mikla
vigt hver starfsstétt hefur. Hér á
ég við, að á sumum stöðum má
leita annað eftir þjónustu, þó hún
sé ekki innan veggja heilsugæslu-
stöðvanna, eins og til dæmis í
tannlækningum og endurhæfingu.
En þar sem heilsugæslustöðvar
eru fjarri slíkri þjónustu verða
þær að tryggja íbúunum hana með
einhverjum skaplegum hætti.
Ég vil byrja á því að ræða um
almenna læknisþjónustu. Töluvert
er á reiki, hvað sú þjónusta felur í
sér, einkum þó úti á landsbyggð-
inni. Þjónustan, sem heimilis-
læknirinn veitir þar, dregur að
verulegu leyti dám af þeirri
starfsaðstöðu, sem honum er
sköpuð. Enginn vafi er á því að
heimilislæknir á heilsugæslustöð,
fjarri sérfræðilegri þjónustu,
grípur miklu meira inn á þau svið,
sem sérfræðingar vinna, t.d. í
Reykjavík. Þá þarf heilsugæslu-
læknirinn í strjálbýli að taka að
sér marga þætti í heilsuvernd,
sem sérfræðingar inna af höndum
í borgum. Auk þess koma öll slys
og bráðir sjúkdómar til hans
kasta, en eins og kunnugt er,
lendir það að mestu leyti á
Slysadeild Borgarspítalans í
Reykjavík. Heimilislæknir í
strjálbýli getur því ekki sinnt eins
stórum íbúafjölda og heimilis-
læknir í borg á við Reykjavík.
Talið er hæfilegt, að heimilislækn-
ir í strjálbýli þjóni um það bil 1300
íbúum. Sú varð einnig niðurstaðan
í könnun á læknisþjónustu á
landsbyggðinni, sem landlæknir
gekkst fyrir í september 1974.
Niðurstöður þessarar könnunar
voru gefnar út sem fylgirit með
heilbrigðisskýrslum 1974.
Það er ákaflega erfitt að setja
upp model um einstaka þætti í
þjónustu og starfi heimilislæknis-
ins og hvernig þeir skulu unnir.
Bæði er það, að aðstæður eru
margvíslegar og mennirnir marg-
víslegir. Þá er einnig mjög erfitt
að setja upp fast model um
heimsóknir sérfræðinga í læknis-
fræði á heilsugæslustöðvar þó
setja megi upp gróf norm um
æskilega þjónustu. Fastar heim-
sóknir sérfræðinga koma fyrst og
fremst að notum þar sem um
þröng sérsvið er að ræða og þar
sem fjallað er um sjúkdóma, sem
ekki ber brátt að. Gott dæmi um
þetta eru augnlækningar. Þar sem
sérfræðingurinn hinsvegar fjallar
meira og minna um bráða sjúk-
dóma, nýtist starf hans að litlu
leyti, nema markaðurinn sé stór
og heimsóknirnar því mjög tíðar.
Ég mun ekki ræða þetta frekar
hér, en leyfi mér að benda á, að
læknafélagið Eir tók þetta fyrir á
málþingi í desember 1977. Þar
fjölluðu bæði sérfræðingar og
heimilislæknar um viðhorf sín til
þessa máls. Framsöguræður voru
síðan gefnar út í læknablaðinu,
júlíhefti 1978.
Með tilkomu heilsugæslustöðv-
anna hafa víða verið opnaðar
læknamóttökur utan stöðvanna,
sem sumir hafa nefnt heilsu-
gæslusel. í sumum tilvikum eru
þessar móttökur í fjölmennum
byggðarlögum, þar sem hjúkrun-
arfræðingar eru starfandi. Ef
fjarlægðir eru verulegar eða
byggðarlög afskekkt er þetta
sjálfsögð þjónusta. Hinsvegar er
óhjákvæmilegt, að aðbúnaður á
þessum móttökum er mun ófull-
komnari en á heilsugæslustöðvum
og þjónustan verður því í sam-
ræmi við það. Mér finnst það því
alröng stefna, eins og skotið hefur
upp kollinum t.d. á Suðurnesjum,
þar sem komið hefur verið upp
móttökum í aðeins 7 km fjarlægð
frá heilsugæslustöð. Þar sem sam-
göngur eru þar að auki eins og
þær bestar geta verið í landinu.
Hvað aðstöðu læknisins á
heilsugæslustöð varðar, vil ég
leggja áherslu á góðan og aðgengi-
legan útbúnað til fyrstu viðbragða
við úrlausn bráðra vandamála,
hvort sem þar er um bráða
sjúkdóma eða slys að ræða. Land-
læknisembættið ætti að ákveða
lágmarksstaðal hvað þetta varðar
og síðan ættu héraðslæknarnir að
sjá um, að allar heilsugæslustöðv-
ar fylgdu þessum lágmarksstaðli,
að minnsta kosti þar sem tíð
læknaskipti eru. í þessu sambandi
langar mig einnig að koma inn á
annan mikilvægan þátt við úr-
lausn bráðra vandamála, en það
eru sjúkraflutningarnir. Hvað
sjúkrabifreiðir varðar er að vísu
ágætlega séð fyrir þessum þætti
af Rauða krossdeildum víða um
land. En í því þjónustuneti eru
víða stór göt. Þar sem svo er verða
heilsugæslustöðvarnar með ein-
hverjum hætti að setja undir
lekann.
í þessu sambandi má ég til að
koma aðeins inn á furðulega stöðu,
sem komin er upp í sambandi við
greiðslu fyrir sjúkraflutninga.
Nýlega var svo úrskurðað, að
sjúkrahús úti á landsbyggðinni,
sem þurfa að senda sjúkling frá
sér á betur búið sjúkrahús, t.d. í
Reykjavík, skuli að öllu leyti
greiða kostnað af sjúkraflutningn-
um. Ef sjúklingur í mínu héraði
slasast alvarlega, svo að flytja
þarf hann til Reykjavíkur í
skyndi, kostar það viðkomandi
einstakling um það bil 100.000 kr.
ef hann er fluttur beint á flugvöll
og þaðan með sjúkraflugvél suður.
Ef málin horfa hinsvegar ekki svo
alvarlega við í upphafi, og hann er
fluttur til að byrja með á Sjúkra-
húsið á Húsavík, en síðan tekin
ákvörðun um að flytja hann suður,
þá sér sjúkrahúsið að öllu leyti um
flutningskostnað sjúklingsins.