Morgunblaðið - 14.11.1989, Blaðsíða 20

20
MÖfcGtititíEÁblÐ ÞRIÖJIJDAGUIV U. NÖVEMBRR 1989
Heilsugæslan
Hvert skal steftit?
eftir Sigurbjörn
Sveinsson
Spamaðarumræðan hefur farið
eins og steinsmuga um þjóðfélagið
að undanfömu umfram annað vegna
þröngrar stöðu ríkissjóðs.' Þegar
bráður vandi er fyrir dyrum falla
langtír.iamarkmiðin oft í skugga
skammtíma úrlausnarefna. Þannig
er því farið í umræðunni um spamað
í heilbrigðisþjónustunni. Skal hér
bent á örfá atriði í þessu sambandi.
I.
Samfélagið gerir ráð fyrir, að
heimilislæknar ásamt öðru starfs-
fólki í svokallaðri frumheilsugæslu
séu að jafnaði fyrsta hjálp einstakl-
inga í hvers konar heilsuvanda og
að önnur úrræði heilbrigðisþjón-
ustunnar séu ekki notið nema nauð-
syn krefji.
Þessi stefna er mörkuð m.a. með
lögum um almannatryggingar, lög-
um um heilbrigðisþjónustu og í
samningum, sem ríkisvaldið hefur
gert við lækna.
Vandi sá, sem við blasir, er, að
stjómvöldum þykir nokkuð á skorta,
að heilbrigðisþjónustan sé nýtt á
þennan hátt. Þá hafa heimilislæknar
einnig áhyggjur af því, að skjólstæð-
ingar þeirra njóti með þessum hætti
ekki þeirrar bestu þjónustu, sem völ
er á og að upplýsingar um feril sjúkl-
inganna séu ekki fyrir hendi, þegar
þeirra er þörf.
Heimilislækningar fjalla um allan
heilsuvanda einstaklings og fjöl-
skyldu. Til þess að þær geti náð ár-
angri, þarf að ríkja traust og trúnað-
ur milli læknis annars vegar og ein-
staklings og fjölskyldu hins vegar.
Því þarf heimilislæknirinn að vera
eins vel upplýstur um aðstæður og
kjör og heilsufarsleg afdrif skjól-
stæðinga sinna og kostur er. Þáttur
í þessu eru góð samskipti sjúklings,
heimilislæknis og annarra lækna og
heilbrigðisstarfsfólks.
Allar rannsóknir hníga að því, að
þær upplýsingar, sem safnast fyrir
við samfellda læknisþjónustu, séu
eitt veigamesta tæki heilbrigðisþjón-
ustunnar, til þess að starfsemi henn-
ar verði árangursrík og án óþarfa
útgjalda. Nauðsynlegt er því, að
heimilislæknirinn fylgist með fram-
vindu heilsufars skjólstæðinga sinna,
sérstaklega ef gert er ráð fyrir, að
hann sjái um lyfjagjöf, vottorðasmíð
og apnað, sem lýtur að þjónustu við
sjúklinginn.
Það er almennt viðurkennt, að
velferðarríkið eigi að sjá þegnum
sínum fyrir árangursríkri og réttlátri
heilbrigðisþjónustu, sem hvetur
starfsmenn sína til góðra verka en
letur til vondra.
Til að ná þessum markmiðum
sfnum og í ljósi þess, sem að ofan
greinir, hlýtur heilbrigðisstjómin að
leitast við að laða einstaklingana til
frumheilsugæslunnar, fremur en að
beita þá þvingunum. Fijálst val ein-
staklinganna er eftirsóknarvert til
að styrkja trúnað þann, sem er nauð-
synlegur jarðvegur árangursríkra
lækninga. Tilfinning fyrir réttlátu
kerfi kemur í veg fyrir óþarfar efa-
semdir um gæði þeirrar þjónustu,
sem í boði er.
Heilbrigðisstjómin getur stuðlað
að þessu með því að
— tryggja fmmheilsugæslunni
hæfa lækna og annað starfslið.
— sjá um að mannafli sé nægur,
þannig að störfum hlaðnir starfs-
menn spilli ekki þjónustunni.
— tryggja að læknisþjónustan sé
samfelld og að hópur skjólstæðinga
á hveijum tíma sé eins vel skilgreind-
ur og kostur er.
— suðla að því, að upplýsingaflæð-
ið milli hinna ýmsu stiga heilbrigðis-
þjónustunnar sé tregðulaust og að
fmmheilsugæslunni sé skilyrðislaust
séð fyrir þessum upplýsingum nema
lög banni.
— umbuna almenningi hóflega
fyrir að leita fyrst hjálpar heimilis-
og heilsugæslulækna eða annarra
starfsmanna frumheilsugæslunnar.
II.
Um þessar mundir er almenningi
utan sjúkrahúsa séð fyrir læknis-
þjónustu með tvennum hætti. Annars
vegar er um að ræða heilsugæslu-
og heimilislækna starfandi á heilsu-
gæslustöðum í eigu hins opinbera
og á eigin stofum og hins vegar sér-
fræðinga (í hinum ýmsu greinum
læknisfræðinnar), sem starfa sjálf-
stætt sem verktakar fyrir sjúkra-
tryggingarnar.
Skipulag og mönnun þessarar
þjónustu er mjög mismunandi. Stöð-
ur heimilis- og heilsugæslulækna eru
takmarkaðar, þannig að enginn
læknir getur hafið störf á þessum
vettvangi nema eftir veitingu frá
heilbrigðisstjórninni eða sjúkra-
tryggingunum. Þannig hafa stjóm-
völd í hendi sér framboð á almennri
læknisþjónustu og geta hagað að-
gengileika að henni eftir sínu höfði.
Sérfræðingar geta aftur á móti
hafið störf fyrir sjúkratryggingamar,
hvenær sem þeir óska, að því til-
skildu, að þeir virði samning Lækna-
félags íslands og Tryggingastofnun-
ar ríkisins og hafi leyfi til þess að
kallast sérfræðingar í þeim greinum,
sem um ræðir. Undir þessu fyrir-
komulagi em það lögmál markaðar-
ins, sem stjórna, þ.e. framboð og
eftirspurn. Er það að mörgu leyti
aðlaðandi fyrir neytendur.
Þessi háttur hefur þó a.m.k. einn
augljósan vankant. Annars vegar
höfum við takmarkaðan hóp heimilis-
og heilsugæslulækna, sem á að veita
læknisþjónustu í frumheilsugæsl-
unni, skv. þeirri stefnu, sem rekin
er. Hins vegar höfum við ótakmark-
aðan hóp sérfræðinga, sem fær að
vaxa og veita þjónustu efti því sem
markaðurinn leyfir.
Samfélagið á þijá kosti í þessari
stöðu:
1. Hefta framboð á sérfræðiþjón-
ustu með einum eða öðrum hætti.
2. Reka heimilislækningar á sama
hátt og aðra sérfræðiþjónustu, þ.e.
með sama greiðslufyrirkomulagi og
óheftum aðgangi lækna að kerfinu.
3. Gæta þess, að nægjanlegt fram-
boð hæfra lækna sé í frumheilsu-
gæslunni, þannig að þjónusta þeirra
sé samkeppnisfær.
Fyrsta leiðin er óaðlaðandi og í
blóra við hið opna og aðgengilega
heilbrigðiskerfi, sem þróast hefur hér
á liðnum árum. Þó er hún sennilega
einföldust, ef ná á fram ýmsum
skammtímamarkmiðum heilbrigðis-
stjórnarinnar, sem nú eru til um-
ræðu. Er þá ekki litið til lengri tíma.
Önnur leiðin er fysilegust að því
leyti, að hún jafnar aðstöðumuninn
í einu vetfangi á þeim svæðum, þar
sem misgengi þjónustunnar er mest
áberandi. Hún fullnægir einnig kröf-
um hins fijálsa og opna vinnumark-
aðar nútíma þjóðfélags. Hins vegar
er hún byltingarkennd og ekki er
raunhæft að gera ráð fyrir, að um
hana náist pólitísk samstaða:
Sigurbjörn Sveinsson
„Læknar eru almennt
reiðubúnir til að taka
þátt í umræðu um hag-
ræðingu í heilbrigðis-
kerfinu.“
Þriðja leiðin, að auka markvisst
framboð heimilislækna, eru því eðli-
legustu viðbrögð heilbrigðisstjómar-
innar við stöðugt vaxandi eftirspurn
eftir sérfræðiþjónustu. Þessi leið þarf
heldur ekki að vera leið aukinna
ríkisútgjalda, því sýnt hefur verið
fram á, að með fullnægjandi fram-
boði heimilislækna dregur úr heilda-
reftirspum eftir heilbrigðisþjónustu.
III.
Læknum er gjaman legið á hálsi
fyrir að gera jafnan tillögur um
breytingar á heilbrigðisþjónustunni,
sem leiða til aukinna útgjalda. Þetta
er ekki rétt. Læknum er jafn um-
hugað um það og öðmm, að þessum
hluta þjóðarútgjaldanna sé eins vel
varið og mögulegt er. Að vísu spyma
þeir við fótum, þegar settar eru fram
hugmyndir um spamað, sem einung-
is leiða til verri þjónustu og skaða
skjólstæðinga þeirra. Það er og í
þeirra verkahring. En læknar em
almennt reiðubúnir til að taka þátt
í umræðu um hagræðingu í heil-
brigðiskerfinu og er það, sem að
framan hefur verið sagt, til marks
um það. Fleiri dæmi skulu nú tekin.
Heimilislækningar: Kostnaðar-
hlutdeild sjúklinga hjá heimilislækni
er nú 190 kr. Mörgum þykir þetta
gjald í engu samræmi við ýmislegt
annað, sem greiða þarf fyrir. Getur
hér hver svarað fyrir sig, en læknar
verða gjarnan varir við að sjúklingum
þyki þetta broslegur kostnaður. Með
því að einstaklingamir greiddu við-
tölin við heimilislæknana að fullu,
eða 465 kr., gæti ríkissjóður sparað
sér um 130-140 milljónir króna á ári.
Sérfræðiþjónustan: Þjónusta sér-
fræðinga hefur ætíð verið dýrari en
þjónusta heimilislækna og er það til
samræmis við þau sjónarmið, sem
getið var í upphafi þessarar greinar.
Bent hefur erið á, að hæfilegt gæti
verið, að einstaklingarnir greiddu
a.m.k. 3 viðtöl á ári að fullu, um
800-1700 kr. hvert, og, að ýmsar
aðgerðir, sem nú eru greiddar af
sjúkratryggingunum, yrðu þaðan
teknar og einstáklingunum falið
sjálfum að greiða þær. Erfitt er að
gera sér í hugarlund hvað hér mætti
spara, en ekki kæmi á óvart, þó sú
tala lægi einhvers staðar nærri 200
milljónum.
Lyfjageirinn: Ávísanavenjur
lækna hafa verið til umræðu í tengsl-
um við lækkun á kostnaði við lyfja-
kaup. Vakin hefur verið athygli á
því, að lyfjakostnaður er mjög mis-
munandi eftir svæðum sjúkrasam-
laga og læknar hafa sjálfír varpað
ljósi á þessa staðreynd á opinberum
vettvangi. Leiða má líkur að því, að
aðrir þættir en aldursdreifing og tíðni
sjúkdóma ráði talsverðu um þennan
kostnaðarmun. Áhugaverðasta leiðin
til spamaðar á þessum vettvangi
hlýtur að vera sú að draga úr neyslu
lyfla í þjóðfélaginu án þess að heilsu-
far þjóðarinnar spillist. Til þess að
ná þessu markmiði hefur verið bent
á, að samanburðarrannsóknir séu
nauðsynlegar sem gmndvöllur
slíkrar vinnu. Ekkert bólar á slíkri
athugun. Án hennar verður ekki með
skynsamlegu móti hægt að hafa áhrif
á lækna. Um penna þeirra renna
þessir íjármunir úr ríkissjóði. Sparn-
aður með þessum hætti að einum
tíunda gæti gefið allt að 300 milljón-
ir króna. Áreiðanlega mætti ná betri
árangri. Þetta og aðrar leiðir, sem
ræddar em til sparnaðar við lyfja-
kaup, geta áreiðanlega gefið þær
4-500 milljónir, sem nefndar hafa
verið í þessu sambandi.
IV.
Brýna nauðsyn ber til að umræðu
þessari verði fram haldið og að mál-
efninu verði sýnd virðing í samræmi
við mikilvægi þess. Ummæli eins og
þau, sem birtust í viðtali í Morgun-
blaðinu þann 5. nóvember sl. og líktu
frumheilsugæslunni við Gúlagið, þar
sem sjúklingarnir væra fjötraðir á
einhvers konar helgöngu í kerfinu,
spilla þessari umræðu. Þau dæma
sig sjálf, era ósanngjörn og áreiðan-
lega mælt gegn betri vitund. Heimil-
islæknar á Islandi hafa ekki síðri
áhuga á góðu heilsufari sjúklinga
sinna en starfsbræður þeirra í röðum
sérfræðinga og vilja gjarnan að þeir
njóti bestu sérfræðiþjónustu, þegar
það á við.
Höfundur er læknir.
Til Halldórs Blöndals
eftirArna
Sigurjónsson
I grein þinni í Morgunblaðinu 27.
10. 1989 víkur þú gagnrýnisorðum
að hlutdeild minni í kynningarbækl-
ingi menntamálaráðuneytisins um
bókmenntir. Þú ferð þar með rangt
mál í nokkrum atriðum, sem nú
skal rakið.
1. Það er rangt að kynning-
arbæklingurinn sé dulbúin auglýs-
ing fyrir Mál og menningu, kostuð
af almannafé. Bæklingurinn er
framtak ráðuneytisins, og hann á
rætur að rekja til þeirrar staðreynd-
ar að íslenskir höfundar og forleggj-
arar hafa í vaxandi mæli hug á að
kynna afurðir sínar erlendis.
2. Það er rangt, sem þú gefur í
skyn, að ég dragi taum Mals og
menningar í bæklingnum. Höfund-
arnir sem ég fjalla mest um era
Einar Már Guðmundsson (forlag:
Almenna bókafélagið), Einar Kára-
son (Mál og menning), Halldór Lax-
ness (Vaka-Helgafell), Pétur Gunn-
arsson (Punktar), Steinunn Sigurð-
ardóttir (Iðunn) og Þórarinn Eld-
járn (Gullbringa). Þá er einnig
minnst á höfunda sem hafa gefið
verk sín út hjá Forlaginu, Fijálsu
framtaki, SVörtu á hvítu og fleiri
forlögum.
Þar sem þú berð Halldór Guð-
mundsson sömu sökum, má taka
fram að aðeins einn þeirra höfunda,
sem hann fjallar um, gefur nú bæk-
ur sínar út hjá Máli og menningu.
3. Það er rangt, sem haldið hefur
verið fram, að val á þessum höfund-
um ráðist af stjórnmálaskoðunum
eða flokksskírteinum. Ofangreind
skáld hafa yfirleitt ekki verið áber-
andi í stjórnmálum undanfarin ár.
Þó minnir mig að tveir þessara
höfunda hafi vakið á sér nokkra
athygli með því að skrifa undir
áskorunarskjal til stuðnings Davíð
Oddssyni, flokksbróður þínum. En
ég skoða ekki skáldverk út frá
flokksskírteinum og þeim fer óðum
fækkandi sem það gera. Slíkir
flokks-bókmenntafræðingar eru
yfirleitt ekki af minni kynslóð held-
ur töluvert eldri. Dylgjur þínar um
að ég fjalli um höfunda út frá for-
lagshagsmunum og flokksskírtein-
um eru í mínum augum meiðyrði,
sem ekki eru alþingismanni sam-
boðin.
4. Rétt er, sem þú bendir á, að
nefna hefði mátt fleiri höfunda í
bæklingnum, og hef ég þegar tekið
undir það sjónarmið í grein sem
Morgunblaðið birti þann 28.9. sl.
En því miður er ekki hægt að bæta
endalaust við. Ekki er hægt að
hafa slíka kynningu íformi upptaln-
Dr. Árni Sigurjónsson.
„Ég kaus vísvitandi að
leggja ekki höfuð-
áherslu á löngu látin
skáld né á ljóðskáld né
heiðurslaunaskáld, svo
dæmi séu tekin.“
ingar á skáldanöfnum; það verður
að velja og hafna. Og það er óger-
legt að búa til læsilega kynningu
án þess að einhvern vanti og þar
af leiðandi að einhveijum sárni.
5. Kristján Karlsson, sem þú
ræðir um, er vissulega gott skáld.
Hann er höfundur, sem hiklaust
hefði mátt kynna í bæklingnum, ef
greinahöfundar hefðu kpsið að gefa
Ijóðlistinni meiri gaum. í fyrri grein
minni um þetta mál skýrði ég hvers
vegna minna plássi er varið í bund-
ið mál en óbundið: íslensk ljóð eru
bæði erfiðari í þýðingu og sölu er-
lendis en íslenskar sögur. Til fróð-
leiks má svo raunar geta þess, að
ég kynnti nýjustu ljóðabók Krist-
jáns lítillega í grein í erlendu tíma-
riti í fyrra.
6. Þú gefur í skyn að mönnum
eigi að vera skylt að laga sig eftir
bókmenntasmekk pólitískra vald-
hafa og á það get ég ekki fallist.
Þú segir: „tíáðir þessir rithöfundar
njóta heiðurslauna Alþingis, sem
ráðherra menntamála er skylt að
virða.“ Hér virðist óskað eftir ein-
hvers konar rrtskoðun. Sem betur
fer er það ekki í verkahring Al-
þingis að ritskoða greinar um bók-
menntir, og menntamálaráðherra
hefur engar skyldur í því efni held-
ur. Þú átt þess kost að rökstyðja
mál þitt með bókmenntalegum rök-
um, eins og þú gerir t.d. varðándi
Kristján Karlsson, en þessi ofan-
greindu fyrirmæli í valdsmannastíl
koma andkannalega fyrir sjónir í
umræðu um skáldskap.
Lesendur Morgunblaðsins hljóta
að furða sig á því moldviðri sem
orsakast getur af ekki umfangs-
meira ritverki en þessum margum-
talaða bókmenntapésa. En sann-
leikurinn er sá að ekki er hægt að
búa til slíkt kynningarrit á þann
hátt að öllum líki. Það mætti telja
upp miklu fleiri höfunda en þá sem
þú nefnir, sem ástæða væri til að
kynna útlendingum. í yfirlitsgrein
minni er valin sú leið að fjalla mest
um höfunda sem hér hafa vakið
athygli á undanförnum árum. Ég
kaus vísvitandi að leggja ekki höf-
uðáherslu á löngu látin skáld né á
ljóðskáld né heiðurslaunaskáld, svo
dæmi séu tekin.
Umræddur bókmenntabæklingur
er hvorki fullkomið né endanlegt
kynningarrit. Síðar munu áhuga-
samir aðilar bæta um betur og fá
fram fleiri sjónarhorn og aðra höf-
unda, kynna fleiri skáld, útvega
aðra ritstjóra og afla fjölbreytilegra
myndefnis. Umfram allt má vona
að útbúnir verði fleiri kynning-
arbæklingar umíslenskar bók-
menntir þegar fram líða stsundir —
ítarlegri bæklingar og veglegri á
allan hátt.
En þeir sem að slíkri kynningu
standa, verða líka að sætta sig við,
að því er ekki alltaf tekið með fögn-
uði heima fyrir, þegar reynt er að
kynna íslenskan skáldskap erlendis.
Virðingarfyllst
Höfundur er ritstjóri og
stundakennari við Háskóla
tslands.