Morgunblaðið - 11.10.2002, Blaðsíða 10

FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI
10 FÖSTUDAGUR 11. OKTÓBER 2002 MORGUNBLAÐIÐ
HÉR AÐ neðan birtast í heild at-
hugasemdir aðstandenda við skrif
Þorgeirs Pálssonar flugmálastjóra
vegna skýrslu þeirra Frank Taylor
og Bernie Forward varðandi TF-
GTI.
Í skýringu frá aðstandendum seg-
ir að ekki sé tekin afstaða til skýrslu
Taylor og Forward heldur sé ein-
ungis verið að leiðrétta augljósar
rangfærslur varðandi hana.
Athugasemdirnar eru feitletrað-
ar.
Hér byrja tilvitnaðar athuga-
semdir flugmálastjóra. Athuga-
semdum aðstandenda er skotið inn
feitletruðum til aðgreiningar.
Greinargerð 4. október 2002.
Til: Samgönguráðherra.
Frá: Flugmálastjóra
Efni: Skýrsla Bernie Forward og
Frank Taylor.
Skýrsla bresku sérfræðinganna
Bernie Forward og Frank Taylor
(F&T) um flugslysið í Skerjafirði
liggur nú fyrir. Flugmálastjórn lýsir
ánægju sinni með að skýrslan er
komin fram. Skýrslunni er skipt í 10
kafla, sem hver um sig fjallar um til-
greint málefni auk þess að innihalda
inngang, samantekt á niðurstöðum
og tillögur um aðgerðir. Hér á eftir
er gerð grein fyrir afstöðu Flug-
málastjórnar Íslands (FMS) til
þeirra efnisatriða, sem fram koma í
þessum köflum.
Inngangur.
Í innganginum er látið að því
liggja að staðlar Alþjóðaflugmála-
stofnunarinnar (ICAO) um flug-
slysarannsóknir sem og varðandi
aðra flugstarfsemi séu lágmarks-
kröfur, sem taki mið af því að mörg
aðildarríkjanna séu þróunarríki og
hafi ekki fjárhagslega burði til að ná
lengra. Hér er um að ræða mjög
ranga mynd af því hvað felst í stöðl-
um og tilmælum ICAO, sem eru alls
ekki einhver málamiðlunarlausn
þegar flugöryggismál eru annars
vegar. Áhyggjur manna af flugör-
yggi í heiminum beinast fyrst og
fremst að því, að ríkin uppfylli ekki
þær kröfur, sem felast í þessum
stöðlum. Því var á vegum ICAO haf-
ið umfangsmikið úttektarverkefni
fyrir fjórum árum til að leiða í ljós
hvernig ástand þessara mála væri í
heiminum, hvað tiltekna staðla varð-
aði. Nánast öll ríki ICAO hafa verið
tekin út á þessum tíma. Ekkert
þeirra hefur sloppið við gagnrýni,
þ.m.t. virtustu flugþjóðir heims.
Eins og við mátti búast komu Vest-
ur-Evrópuríkin vel út úr þessari út-
tekt og var Ísland í hópi þeirra bestu
eins og skýrt kemur fram í gögnum
frá ICAO.
__________
Staðlar ICAO eru lágmarksstaðl-
ar, sem miða við það að aðildarríkin
188 hafi tök á því að uppfylla þær
kröfur, sem þar eru settar fram.
Flugmálastjórn hefur til dæmis
haldið því fram að einn lítill gúmmí-
bátur hafi meira en uppfyllt kröfur
um björgunarbúnað á Reykjavíkur-
flugvelli.
Það er augljóst að hér er ekki um
að ræða staðal til að hreykja sér af.
__________
Þótt skipulag flugslysarannsókna
hafi ekki verið tekið með í framan-
greindri úttekt var sérstök athugun
gerð á vegum ICAO á stöðu þeirra.
Hún leiddi í ljós, að skipulag þessara
mála er í góðu horfi m.a. vegna þess
að Rannsóknarnefnd flugslysa
(RNF) hefur verið komið upp sem
sjálfstæðri stofnun. Þótt smæð þjóð-
félagsins og takmarkaðir fjármunir
setji mönnum skorður hefur rann-
sóknarnefndin getað sinnt verkefn-
um sínum á mjög viðunandi hátt og
getað leitað til systurstofnana í ná-
grannalöndunum, þegar þess hefur
verið þörf, t.d. varðandi ítarrann-
sókn á íhlutum í flugvélar eða heild-
arrannsókn slysa.
Af framangreindum ástæðum
verður að vísa því til föðurhúsanna
að hér á landi sé unnið að flugmálum
samkvæmt einhverjum lágmarks-
stöðlum, sem hæfi aðeins vanþróuð-
um ríkjum. Aðild Íslands að Flug-
öryggissamtökum Evrópu (JAA) í
meira en áratug er ótvíræð staðfest-
ing á því að flugöryggismál eru tekin
föstum tökum hér á landi.
__________
Úttekt ICAO á stöðu flugslysa-
rannsókna hér á landi á síðasta ári
leiddi í ljós að Rannsóknarnefnd
flugslysa hefur bæði fax og síma, en
ekki húsnæði til rannsókna á flug-
vélaflökum. Þetta var vitað. Það
sem ICAO gerði ekki var að taka út
vinnubrögð Rannsóknarnefndar
flugslysa. Það var það sem þurfti.
Enn einu sinni má leiðrétta flug-
málastjóra. Joint Aviation Author-
ities eru ekki Flugöryggissamtök
Evrópu heldur samtök evrópskra
flugmálastjórna. Þetta eru upplýs-
ingar frá höfuðstöðvum samtak-
anna sjálfra.
Aðild að JAA segir ekkert um
það hvort flugöryggismál séu tekin
föstum tökum hér á landi eða ekki.
__________
Kafli 1.
Höfundar skýrslunnar gagnrýna
RNF harkalega fyrir það sem þeir
nefna grunsamlega eldsneytis-
útreikinga og yfirborðskennda rann-
sókn á hreyfli flugvélarinnar. Jafn-
framt er fundið að mjög mörgum
niðurstöðum RNF eins og þær birt-
ast í skýrslu nefndarinnar. Það sem
eftir stendur er að F&T telja að
RNF hafi þegar í upphafi gefið sér
að eldsneytisþurrð hafi valdið afl-
missi hreyfilsins og ekki gefið gaum
að því að hreyfillinn hafi hugsanlega
fest (engine seizure). F&T telja vís-
bendingar vera fyrir hendi um að
slíkt hafi gerst.
Í þessum kafla tilgreina höfund-
arnir 13 niðurstöður RNF skýrsl-
unnar (málsgreinar 3.1, 3.4, 3.10,
3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.16, 3.18,
3.19, 3.20 og 3.21) og hafa uppi at-
hugasemdir eða gagnrýni um þær
allar. Athugasemdir þessar, þótt
margar séu, eru flestar af sama toga
og varða annaðhvort eldsneyti eða
hreyfil. Athyglisvert er, að höfund-
arnir gera enga athugasemd við
málsgreinar 3.23 og 3.23* í skýrslu
RNF, en sú síðari inniheldur aðra af
tveimur meginniðurstöðum RNF
um orsakir slyssins. Í þessari máls-
grein segir:
Ljóst virðist að flugmaðurinn
beindi ekki nefi flugvélarinnar taf-
arlaust niður til þess að halda eða ná
upp flughraða til nauðlendingar á
haffletinum eftir að hreyfillinn
missti aflið.
__________
Þar sem enginn er til frásagnar
um það sem gerðist í flugvélinni
skömmu fyrir brotlendingu hennar
getur það aldrei verið annað en get-
gáta hvað gerðist um borð.
__________
Jafnframt er engin athugasemd
gerð við þá ályktun RNF, sem birtist
á bls. 24 í skýrslu nefndarinnar og
hljóðar svo: Aflmissir hreyfils við
þær aðstæður sem þarna voru fyrir
hendi átti ekki í sjálfu sér að valda
því að flugmaðurinn missti stjórn á
flugvélinni.
__________
Þetta ætti einungis við ef aðstæð-
urnar væru þekktar. Svo er ekki
fyrir að fara af augljósum ástæðum.
Því er aðeins hægt að miða við gefn-
ar aðstæður, en þær eru allt annað
en staðreyndir.
__________
Þar sem F&T gera enga athuga-
semd við svo veigamikla niðurstöðu
um orsakir slyssins er aðeins hægt
að draga þá ályktun að þeir telji
hana rétta.
Kafli 2.
Hér er vikið að sambandi FMS og
RNF og látið í veðri vaka að FMS
hafi beitt RNF þrýstingi til að taka
tillit til athugasemda og ábendinga
stofnunarinnar. Staðreyndin er hins
vegar sú að FMS færði rök fyrir öll-
um athugasemdum og ábendingum,
sem hafa ekki verið hrakin af nein-
um málsaðila enda þótt F&T geri at-
hugasemd við þá ábendingu FMS,
sem varðar flugvakttímamörk flug-
mannsins. Sú ábending var þó aðeins
sett fram til þess að benda á að 10
klst. hámarkið væri ekki eins
ósveigjanlegt undir vissum kring-
umstæðum eins og virðast mætti við
fyrstu sýn en breytir ekki þeirri
staðreynd að brot á vakttímareglum
er litið alvarlegum augum. FMS fór
ekki í grafgötur með þá skoðun sína
að stofnunin teldi óhjákvæmilegt að
niðurstöður skýrsludraganna yrðu
endurskoðaðar í ljósi ábendinga og
athugasemda stofnunarinnar. Hins
vegar beitti FMS Rannsóknarnefnd
flugslysa aldrei neinum þrýstingi í
þessu sambandi og mundi aldrei við-
hafa né þola slík vinnubrögð. Sam-
kvæmt 15. gr. laga um rannsókn
flugslysa nr. 59/1996, ber FMS og
fleirum að eiga kost á því að tjá sig
um drög RNF að skýrslum um flug-
slys og það var það sem FMS gerði.
Vangaveltur F&T um að RNF og
FMS séu ekki nægilega aðskildar
stofnanir eru út í hött eins og þeir
vita best, sem þekkja til starfa
þeirra. Starfsmenn beggja aðila eru
mjög meðvitaðir um skyldur sínar og
ábyrgð og rækja sín hlutverk vel. Á
stundum hefur meira að segja ríkt
ákveðin spenna í samskiptum stofn-
ananna, sem er ekki endilega til þess
fallin að auka flugöryggi, þótt hún
kunni að stuðla að mótherjaand-
rúmslofti, sem sumir telja heppilegt
að ríki í samskiptum slíkra aðila.
__________
Flugmálastjórn færði aldrei rök
fyrir athugasemdum stofnunarinn-
ar við frumskýrslu Rannsóknar-
nefndar flugslysa og því hefur aldr-
ei verið spurning um að hrekja nein
rök. Hins vegar hafa rangfærslur
Flugmálastjórnar margsinnis verið
leiðréttar.
Í hádegisfréttum Ríkisútvarpsins
1.10. 2002 þvertók Þorgeir Pálsson
flugmálastjóri fyrir að Flugmála-
stjórn hafi beitt Rannsóknarnefnd
flugslysa þrýstingi og þannig haft
áhrif á niðurstöður skýrslu um flug-
slysið í Skerjafirði 7. ágúst 2000.
Orðrétt sagði Þorgeir: „Já, nei ég
vísa því nú alveg á bug að við höfum
beitt rannsóknarnefndina nokkrum
þrýstingi, við lögðum bara fram rök-
studdar athugasemdir við skýrsluna,
það var allt og sumt“.
Og áfram hélt Þorgeir þegar
fréttamaður innti hann eftir því
hvort hann teldi að niðurstöðum
Rannsóknarnefndar flugslysa hafi
verið breytt vegna þess hve rök-
stuðningur Flugmálastjórnar hafi
verið góður. „Ja, það tel ég vera
ótvírætt enda er það til þess gert . . .
Það er tilgangurinn“.
Hinn 5. febrúar 2001 sendi Flug-
málastjórn Íslands Rannsóknar-
nefnd flugslysa bréf, sem var und-
irritað bæði af Þorgeiri Pálssyni
flugmálastjóra og Pétri K. Maack
framkvæmdastjóra flugöryggis-
sviðs flugmálastjórnar og segir þar
orðrétt:
„Flugmálastjórn hefur haft til at-
hugunar drög Rannsóknarnefndar
flugslysa (RNF) að skýrslu um flug-
slys TF-GTI, sem varð í Skerjafirði
hinn 7. ágúst. Í ljósi þess hve um al-
varlegan atburð er að ræða hefur
Flugmálastjórn gert sjálfstæða at-
hugun á nokkrum veigamiklum at-
riðum sem fram koma í skýrslunni.
Þær athuganir eru byggðar að hluta
til á gögnum sem RNF lét í té og að
hluta til á gögnum sem Flugmála-
stjórn hefur undir höndum eða hefur
aflað sér sérstaklega. Flugmála-
stjórn leyfir sér að færa helstu at-
hugasemdir og ábendingar inn í
drög að skýrslu RNF fyrst og fremst
til að auðvelda skilning á því við hvað
þær eiga.
Framangreindar athuganir Flug-
málastjórnar, sem á engan hátt geta
talist tæmandi, leiða af sér fjölmarg-
ar ábendingar. Í ljósi þessa fer Flug-
málastjórn þess á leit við RNF að
hún fái aftur til umsagnar drög að
skýrslunni þar sem einnig komi fram
tillögur í öryggisátt.
Í ljósi þeirra athugasemda sem
Flugmálastjórn hefur gert við fyrstu
tvo kafla skýrslunnar telur stofnunin
að gera verði verulegar endurbætur
á kafla 3 "Niðurstöður" þar sem m.a.
komi fram líklegir orsakaþættir. ....
Miðað við þær upplýsingar sem
Flugmálastjórn hefur undir höndum
leyfir stofnunin sér að stilla upp til-
gátum um meginorsakir slyssins ef
slíkt mætti vera RNF til hjálpar við
lokarannsókn sína og koma þær
fram í meðfylgjandi viðauka“.
Vegna framangreinds var Flug-
málastjórn hinn 17. ágúst 2001 send
fyrirspurn þar sem óskað var, með
vísan til upplýsingalaga, eftir afriti
gagna þeirra sem Rannsóknar-
nefnd flugslysa lét Flugmálastjórn í
té, afriti þeirra gagna er Flugmála-
stjórn hafði undir höndum, svo og
afriti gagna þeirra er Flugmála-
stjórn aflaði sérstaklega vegna at-
hugana Flugmálastjórnar á „veiga-
miklum atriðum“, sem koma fram í
skýrslu rannsóknarnefndarinnar
vegna brotlendingar TF-GTI. Einn-
ig var óskað eftir upplýsingum með
hvaða hætti gögnin hefðu borist.
Flugmálastjórn svaraði fyrir-
spurninni hinn 28. ágúst 2001 og
kom þar m.a. eftirfarandi fram:
„Þau gögn sem vísað er til að
Flugmálastjórn hafi fengið hjá
Rannsóknarnefnd flugslysa eru drög
nefndarinnar að skýrslu um flug-
slysið í Skerjafirði hinn 7. ágúst. Þau
gögn hefur þér [Jóni Ólafi Skarphéð-
inssyni] verið afhent. Hvað varðar
gögn sem Flugmálastjórn hafði und-
ir höndum eða hefur aflað sérstak-
lega er um ónákvæmt orðalag í bréf-
inu að ræða og réttara hefði verið að
tala um upplýsingar, athuganir og
gögn. Með gögnum er t.d. átti við allt
skjalasafn Flugmálastjórnar þar
með bækur og skýrslur um tæknileg
málefni og að auki var flett upp í er-
lendum gagnabönkum og ýmissa
upplýsinga aflað t.d. með símtölum.
Engin stuðningsgögn eða upplýsing-
ar voru sendar RNF umfram það
sem stendur í athugasemdum Flug-
málastjórnar við drögin. Niðurstöð-
ur sjálfstæðra athugana Flugmála-
stjórnar er eingöngu að finna í
athugasemdunum“.
Hér hefur klárlega ekki verið um
röksemdafærslu að ræða af hálfu
þeirra Þorgeirs Pálssonar flug-
málastjóra og Péturs K. Maack
frkvstj. flugöryggissviðs Flugmála-
stjórnar heldur einungis órök-
studdar athugasemdir.
Þá er eftirfarandi að finna í bréfi
Flugmálastjórnar dags. 16. mars
2001 til Rannsóknarnefndar flug-
slysa vegna „Loka[draga] að
skýrslu um flugslys TF-GTI í
Skerjafirði þann 7. ágúst 2000“:
„...Stofnunin vill þó leyfa sér að
spyrja hvers vegna það er ekki leng-
ur talin orsök slyssins að flugmað-
urinn virðist ekki hafa gengið úr
skugga um að nægt eldsneyti væri á
flugvélinni áður en lagt var upp frá
Vestmannaeyjum.“.
Skemmst er frá því að segja að
Rannsóknarnefnd flugslysa varð
við þessum „ábendingum“ þeirra
Þorgeirs Pálsonar og Péturs K.
Maack.
Staðreynd málsins er ljós. Flug-
málastjórn færði ekki rök fyrir at-
hugasemdunum, sem sendar voru
Rannsóknarnefnd flugslysa, hvorki
góð né slæm.
Ef Flugmálastjórn hefði haft
haldbær rök fyrir athugasemdum
sínum til rannsóknarnefndarinnar
má ljóst vera að þau væru fyrir
löngu komin fram.
Þeir, sem best þekkja til starfa
Rannsóknarnefndar flugslysa og
Flugmálastjórnar, hafa lengi haft
áhyggjur af nánum tengslum þess-
ara aðila.
__________
Kafli 3.
Þessi kafli inniheldur gagnrýni
um eldsneytisútreikninga RNF, sem
liggja til grundvallar þeirri tilgátu að
flugvélin hafi orðið eldsneytislaus
eða eldsneyti gengið til þurrðar á
þeim tanki, sem stillt var á. Ljóst er,
að hægt er að gera þessa útreikn-
inga á margvíslegan hátt, þar sem
breyta má mörgum stikum (para-
metrum) og forsendum. Því er engin
leið að halda því fram að einhver ein
útgáfa sé hin rétta. Útreikningar
RNF sýna fram á að mjög lítið elds-
neyti hafi verið fyrir hendi í aðal-
tönkum flugvélarinnar, þegar hún
varð að hætta við lendingu. Því séu
miklar líkur á eldsneytisskorti eða
eldsneytisþurrð í þeim tanki sem
stillt var á.
Útreikningar F&T eru í raun ekki
sjálfstæðir eldsneytisútreikningar
heldur breyta þeir eingöngu til-
greindum stikum í útreikningum
RNF. Þessar breytingar eru allar á
einn veg, þ.e. til að lækka eldsneyt-
ismagnið, sem var í aðaltönkum flug-
vélarinnar, þegar hún missti afl. Með
þessu móti komast höfundarnir að
þeirri niðurstöðu, að flugmaðurinn
hljóti að hafa dælt eldsneyti úr auka-
tönkum vélarinnar, því að öðrum
kosti hefði hann ekki náð að fljúga til
Reykjavíkur. Benda má á, að hér er
aðeins um eina útgáfu slíkra útreikn-
inga að ræða. Hugsanlegt er, að aðr-
ir þættir, sem mundu verka í gagn-
stæða átt, þ.e. draga úr
eldsneytisnotkun miðað við forsend-
ur RNF, ættu einnig fullan rétt á
sér.
Niðurstöður F&T eru því ein af
mjög mörgum útgáfum af þessum
útreikningum, sem til greina koma.
Ef tilgáta höfunda er rétt um að
flugmaðurinn hafi verið að dæla
eldsneyti úr aukatanki í aðaltank,
þegar slysið varð, er slíkt ótvíræð
vísbending um að lítið eldsneyti hafi
verið í aðaltönkum vélarinnar. Að
öðrum kosti hefði engin ástæða verið
til þess að dæla þessu eldsneyti í
lokaaðflugi, sem er ekki í samræmi
við verklagsreglur, sem gera ráð fyr-
ir að slík dæling fari aðeins fram í
farflugi. Því má ljóst vera að nota má
eldsneytissviðssetningu F&T til að
styðja þá tilgátu að eldsneytisþurrð
sé líkleg orsök þess að hreyfill flug-
vélarinnar varð aflvana.
F&T komast að þeirri niðurstöðu
að þrír möguleikar séu fyrir hendi
varðandi eldsneytismálið:
1. Nothæft eldsneyti hafi gengið
til þurrðar, eins og skýrsla RNF tel-
ur líklegast.
2. Eldsneyti úr vængendatönkum
hafi verið notað.
3. Eldsneyti hafi verið bætt á flug-
vélina án þess að áfyllingin hafi verið
skráð, né nokkur orðið hennar var.
Síðasti kosturinn virðist afar hæp-
inn, þar sem áfylling eldsneytis var í
höndum svo fárra aðila að nánast
óhugsandi er að vitneskja um slíka
áfyllingu hefði ekki komið í ljós í
rannsókn málsins. Því verður ekki
séð að skýrsluhöfundar hafi hrakið
þá niðurstöðu RNF að miklar líkur
séu á því að eldsneytisþurrð hafi
valdið því að hreyfillinn varð aflvana.
__________
Vísað er í skýrslu Frank Taylor
og Bernie Forward hvað framan-
greind skrif varðar, svo og athuga-
semdir vegna skrifa Rannsóknar-
nefndar flugslysa um sama mál.
__________
Kafli 4.
Hér færa skýrsluhöfundar ýmis
rök fyrir því að hreyfillinn hafi hugs-
anlega stöðvast (engine seizure)
vegna þess að hann hafi brætt úr sér
t.d. vegna olíuskorts. Sérstaklega er
bent á að hreyfillinn og sú olía sem í
honum var hafi ekki verið rannsökuð
af þeirri kostgæfni, sem þeir telja að
hefði verið við hæfi. Þó kom fram í
rannsókn RNF að hreyfillinn snérist
Athugasemdir aðstandenda vegna skrifa Þorgeirs Pálssonar flugmálastjóra varðandi TF-GTI
Telja ástæðu til að leiðrétta
rangfærslur flugmálastjóra
SJÁ SÍÐU 12