Morgunblaðið - 11.10.2002, Blaðsíða 12

FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI
12 FÖSTUDAGUR 11. OKTÓBER 2002 MORGUNBLAÐIÐ
eðlilega eftir slysið, svo og öll drif
hans. Þá var þjöppun mæld í strokk-
um hreyfilsins, einn strokkur fjar-
lægður og innra ástand hans kann-
að. Olíusían var einnig tekin í sundur
en ekkert svarf fannst í henni.
Rétt er að benda á eftirfarandi í
lokaskýrslu Rannsóknarnefndar
flugslysa vegna TF-GTI: „Hreyfill-
inn var fullur af sjó og því var mat á
þeirri olíu sem eftir var ekki talin
marktæk“. Það er því ljóst að rann-
sóknarnefndin rannsakaði aldrei
olíu úr hreyfli flugvélarinnar.
Þá eru upplýsingar Þorgeirs
Pálssonar um olíusíuna athygli-
verðar þar sem ekkert kom fram í
lokaskýrslu Rannsóknarnefndar
flugslysa um brotlendingu TF-GTI
varðandi þetta atriði. Þetta eru
kannski upplýsingar, sem nefndin
hefur ekki búið yfir?
Sérfræðingar FMS hafa farið yfir
þau rök sem fram koma í skýrslu
F&T til stuðnings þessari tilgátu.
Þeir telja afar ólíklegt og nánast úti-
lokað, að hreyfillinn hefði getað
brætt úr sér undir fullu klifurafli án
þess að slíkt hefði valdið meiri háttar
skemmdum á hreyflinum, sem hefðu
verið augljósar við þá skoðun, sem
gerð var á honum á vegum RNF.
Þrátt fyrir þetta álit er hér um að
ræða aðra tilgátu um frumorsök
slyssins, sem miklu máli skiptir að sé
rannsökuð eins ítarlega og kostur er.
Kafli 5.
(enginn kafli 5 er í skýrslunni)
Kafli 6.
Hér er fjallað um sögu hreyfilsins,
en í rannsókn RNF kom í ljós, að
gagnaplata (Data Plate) hreyfilsins
hafi ekki verið rétt plata, þar sem
hún gaf til kynna að hreyfli af E-
gerð hafi verið breytt í H-gerð.
Gagnaplatan hafi því hugsanlega
verið af öðrum hreyfli en þeim, sem
var á flugvélinni, þegar hún kom frá
Bandaríkjunum eins og rakið er í
skýrslu RNF. F&T telja sig hafa
komist að því, að hreyfill með þess-
ari gagnaplötu, sem framleiddur var
árið 1968, hafi verið settur í nýja
Cessna 402 flugvél, sem síðan hafi
verið skráð ný á Íslandi. Samkvæmt
athugun FMS var engin flugvél af
Cessna 402 gerð skráð á Íslandi fyrr
en árið 1979, þ.e. 11 árum síðar. Eitt-
hvað fer því á milli mála í þeirri frá-
sögn sem skýrsluhöfundar hafa
fengið frá framleiðanda hreyfilsins.
Ekki liggja fyrir upplýsingar um það
hvort hreyfill með þessari gagna-
plötu var fluttur hingað til lands ein-
hvern tímann síðar.
Í skýrslu Frank Taylor og Bernie
Forward kemur fram skv. tölvu-
skrám ábyrgðardeildar Teledyne
Continental, hreyfilframleiðand-
ans, að LÍO (flugrekstraraðili TF-
GTI) hafi verið skráður eigandi
hreyfilsins, sem upplýsingaplatan
(Data Plate) átti við (raðnúmer
165605-8-E).
Hreyfillinn, sem upplýsingaplat-
an vísar til, er af þeirri gerð sem
notuð er á flugvélar af gerðinni
Cessna 402B, en Leiguflug Ísleifs
Ottesen (LÍO) var með tvær slíkar í
rekstri um tíma. Þessar flugvélar
höfðu áður verið í rekstri Leigu-
flugs Sverris Þóroddssonar og
lengst af í viðhaldi hjá Flugvéla-
verkstæði Guðjóns V. Sigurgeirs-
sonar.
Fyrir nokkru var óskað eftir af-
ritum frá Flugmálastjórn af öllum
umsóknum um lofthæfiskírteini
allra flugvéla af gerðinni Cessna
402B, sem skráðar hafa verið á Ís-
landi. Vegna þess hve umsóknir
þessar voru að jafnaði illa útfylltar
var ekki hægt að staðreyna hvort
hreyfill með raðnúmerinu
165605-8-E hafi verið á einhverri
þeirra flugvéla.
Hvað sem öðru líður er enginn
ágreiningur um að viðkomandi
hreyfill var af H-gerð, þ.e. af þeirri
gerð sem hæfir flugvél af Cessna
T210 gerð og handbækur hennar
áttu við. Þessi hreyfill hafði sann-
anlega verið grannskoðaður
(overhauled) af viðurkenndum aðila í
Bandaríkjunum þannig að ástand
hans stóðst grannskoðunarstaðla
(manufacturer’s overhaul limits).
Því er ekkert sem bendir til þess að
hann hafi ekki verið flughæfur, þeg-
ar flugvélin var skráð hér á landi.
Hins vegar kom í ljós við ítarlega
rannsókn RNF og eftir samráð við
sérfræðinga hjá framleiðanda hreyf-
ilsins, að gagnaplatan sem var á
hreyflinum og hafði verið á honum
við grannskoðunina, var ekki upp-
runaleg. Ef þetta atriði hefði komið í
ljós við skráningu hefði það komið
tímabundið í veg fyrir að flugvélin
fengi lofthæfiskírteini, sem krefst
þess að öllum formsatriðum sé full-
nægt. Ekki er óalgengt að fá þurfi
nýja gagnaplötu frá framleiðendum
hreyfla eða flugvéla, þegar slíkar
plötur hafa glatast. Framleiðandi
umrædds hreyfils hefur t.d. gefið út
sérstakar verklagsreglur um hvern-
ig fá megi nýja gagnaplötu fyrir
slíka hreyfla. Með nýrri gagnaplötu
hefði þessari hindrun fyrir útgáfu
lofthæfiskírteinis verið rutt úr vegi.
FMS hefur haft reynslu af slíku, þar
sem gagnaplata flugvélar hefur ekki
verið til staðar við nýskráningu.
Það er rangt hjá flugmálastjóra
að „H“ hreyfill flugvélarinnar TF-
GTI hafi verið grannskoðaður af
viðurkenndum aðila í Bandaríkjun-
um.
Í fyrsta lagi fékk Gold Star Av-
iation Accessories Inc. (sem á að
hafa gefið út vottorð um grann-
skoðun hreyfilsins í lok árs 1996)
ekki viðurkenningu frá bandarísk-
um flugmálayfirvöldum til þess að
grannskoða hreyfla þessarar gerð-
ar fyrr en nýlega.
Í öðru lagi getur slík grannskoð-
un ekki hafa átt við hreyfilinn, sem
var á TF-GTI þegar vélin fórst, en
hann var af „H“ gerð, þar sem
grannskoðunin vísar til raðnúmers
hreyfils af „E“ gerð og fyrir liggur
að ekki sé hægt að breyta „E“
hreyfli í „H“ hreyfil. Grannskoðun-
in, hafi hún verið gerð, hlýtur því
að hafa átt við hreyfil af „E“ gerð.
Það kom fram í fyrsta samtali við
hreyfilframleiðandann Teledyne
Continental þegar aðstandendur
voru að spyrjast fyrir um raðnúm-
erið 165605-8-E og stafina „ECH“
að „breyting“ sem þessi væri
ómöguleg og því um óeðlilega sam-
setningu hreyfils og upplýsinga-
plötu að ræða. Þetta er ekki ósvipað
því að taka raðnúmer af Toyota
Corolla og setja á Land Cruiser og
halda svo að allt sé í lagi. Hvaða al-
mennilegur viðhaldsaðili sem er
hefði strax séð að þessi breyting á
upplýsingaplötum var óeðlileg og
ólögleg.
Það er rétt hjá flugmálastjóra að
þessi staðreynd varðandi hreyfilinn
og upplýsingaplötuna hefði átt að
koma í veg fyrir útgáfu
lofthæfiskírteinisins 15. júní 2000
eins og margoft hefur verið bent á.
Það vekur hins vegar furðu hvers
vegna það gerðist ekki. Þá er einn-
ig rétt að hafa hugfast að margt
annað var athugavert við gögn
flugvélarinnar þegar lofthæfiskí-
rteinið var gefið út eins og áður
hefur komið fram.
Það er einnig rétt hjá flugmála-
stjóra að útgáfa lofthæfiskírteinis
fyrir TF-GTI hefði tafist tímabund-
ið – þ.e. tímabundið meðan flugrek-
andinn hefði skipt um a.m.k. hreyfil
flugvélarinnar.
Það eina, sem vitað er um ástand
hreyfils TF-GTI, er að hann gekk
þar til á honum drapst með afleið-
ingum, sem öllum er kunnugt um.
Þá er rangt hjá flugmálastjóra að
algengt sé að skipta þurfi um upp-
lýsingaplötur á hreyflum. Teledyne
Continental gefur t.d. einungis
hreyflum sem koma í endurbygg-
ingu til þeirra (þ.e. framleiðandans)
nýtt raðnúmer, en þá er saga hreyf-
ilsins með öllu þekkt. Að flugmála-
stjóri sé að ýja að því að hér hafi
verið um eitthvert smáatriði að
ræða er með ólíkindum.
Mikil umræða varð um hreyfilinn
þegar skýrsla RNF var lögð fram í
mars 2001. Í framhaldi af því breytti
FMS verklagi sínu við skráningu
slíkra flugvéla. Því er lítil hætta á því
að flugvél eða hreyfill með röngum
eða fölsuðum gögnum verði skráð
hér á landi nú. Aftur á móti getur
þetta kallað á mikla rannsóknar-
vinnu af hálfu Flugmálastjórnar og
samvinnu við erlenda aðila. Í skýrslu
F&T draga skýrsluhöfundar rétti-
lega í efa (bls. 15) að lofthæfiskí-
rteini hefði verið gefið út ef fram-
angreindar upplýsingar um uppruna
hreyfilsins hefðu legið fyrir þegar
komið var með flugvélina til skrán-
ingar. Hins vegar viðurkenna þeir að
auðvelt sé að segja slíkt eftir á, eða
með þeirra eigin orðum: „This may
be easy to say with hindsight.......... “.
Vísað er í skýrslu Frank Taylor
og Bernie Forward hvað þetta
varðar.
Kafli 7.
Hér fjalla skýrsluhöfundar um að-
flugið og velta því fyrir sér hvers
vegna Dornier flugvél, sem lent
hafði á brautinni rétt á undan
Cessna flugvélinni, hafi ekki verið
komin út af flugbrautinni fyrr, og
hvers vegna flugumferðarstjóri í
flugturni hafi gefið Cessna flugvél-
inni fyrirmæli um að hætta við lend-
ingu eins seint í aðfluginu og raun
bar vitni. Í þessu sambandi setja
þeir fram tímasetta atburðarás, sem
er með nokkuð öðrum hætti en fram
kemur í skýrslu RNF. Þessi nýja
tímasetning byggist að verulegu
leyti á óstaðfestu viðtali skjólstæð-
inga F&T við flugmann Dornier
flugvélarinnar, sem er ekki í sam-
ræmi við framburð hans og annarra
við RNF. Því verður að telja þá at-
burðalýsingu, sem sett er fram í
skýrslu F&T hæpna. Sérstaklega er
þessi framsetning á atburðum sér-
kennileg í ljósi þess, að tímasett rat-
sjárgögn um ferla þessara flugvéla
eru ótvíræð og skýr og hafa birst op-
inberlega.
Vísað er til athugasemda við svör
Rannsóknarnefndar flugslysa dags.
2. 10. 2002 hvað ofangreint varðar,
en rétt er að benda á að tæpum 10
mínútum eftir að TF-GTI brotlenti,
eða kl. 20:43:30, sagði flugumferð-
arstjórinn, sem sá um stjórnun flug-
umferðarinnar á þeim tíma er vélin
fórst:
„Ég púllaði hann upp, hérna,
Dornierinn var svo lengi að rýma“
og aftur kl. 20:47:30:
„Hann var svo lengi að fara út,
Dornierinn, ég gat ekki réttlætt að
púlla honum ekki upp“.
Rétt er að fram komi að skömmu
eftir brotlendingu flugvélarinnar
TF-GTI sagði Þorgeir Pálsson flug-
málastjóri opinberlega að flugum-
ferðarsvið Flugmálastjórnar hefði
athugað flugumferðina og flugum-
ferðarstjórnun á þeim tíma þegar
slysið varð og komist að því að ekk-
ert hefði verið athugavert. Þetta
var örfáum dögum eftir slysið og
löngu áður en Rannsóknarnefnd
flugslysa sendi frá sér skýrslu um
málið.
Í svari Flugmálastjórnar til Jóns
Ólafs Skarphéðinssonar dags. 28.
ágúst 2001 vegna framangreindrar
„athugunar“ Flugmálastjórnar á
flugumferðinni kvöldið örlagaríka
segir:
„Athugun yfirmanna flugumferð-
arsviðs á stjórnun flugumferðar við
Reykjavíkurflugvöll þann 7. ágúst
2000, fólst í því að skoða ratsjár-
myndir, hlusta á upptökur af radíó-
samskiptum flugturns og flugvéla og
viðtölum við þá sem voru að störfum
í flugturninum í Reykjavík. Engar
skýrslur voru skrifaðar vegna þess-
ara eftirgrennslana“.
Hér er í raun verið að fjalla um at-
riði, sem ekki varða orsök slyssins,
þótt vissulega hafi atburðarásin
valdið því að Cessna flugvélinni voru
gefin fyrirmæli um að hætta við
lendingu. Eins og margoft hefur
komið fram í umræðum um fram-
angreint slys er algengt að flugvélar
verði að hætta við lendingu. Það
hvort hugsanlega hefði verið hægt
að rýma flugbrautina eða gefa fyr-
irmæli um fráhvarfsflug fyrr er því
aukaatriði í þessari umfjöllun.
Það er með ólíkindum að Þorgeir
Pálsson skuli láta frá sér að stjórn-
un flugumferðar þetta kvöld hafi
verið aukaatriði í umfjöllun um
slysið.
Flugvélin fórst í fráhvarfsflugi
eftir að hafa fengið fyrirmæli um
að halda áfram til lendingar aðeins
örfáum sekúndum áður. Flugvélin
var rétt komin framhjá ætluðum
lendingarstað þegar hún fórst og
því deginum ljósara að ef fráhvarfs-
flugið er tekið út úr atburðarásinni
hefði flugvélin lent á Reykjavíkur-
flugvelli. Hvort hreyfillinn hefði
bilað eða orðið fyrir eldsneytis-
skorti eftir lendingu flugvélarinnar
hefði því ekki endað með þeim
ósköpum sem raun bar vitni.
Rannsókn flugslyss er ekki síst
rannsókn á atburðarás og getur or-
saka eða meðvirkandi þátta flug-
slyss verið að finna í atburðum, sem
átt hafa sér stað jafnvel einhverju
áður en örlagaríkar flugferðir eru
farnar. Þá koma oft í ljós atriði við
rannsókn flugslysa, sem tengjast
þeim ekki beint, en verða til þess að
fram koma tilmæli í öryggisátt.
Flugmálastjórn ætti að láta það
liggja milli hluta að tjá sig um rann-
sóknir flugslysa, a.m.k. meðan
þekking á því sviði er ekki meiri en
raunin er.
Athyglisvert er, að í skýrslu F&T
er ítrekað talað um hljóðupptökur úr
flugturninum af talviðskiptum við
framangreindar flugvélar sem og því
sem fram fór á vinnustaðnum, m.a.
blístri flugumferðarstjórans. Ljóst
er af lýsingunni að skýrsluhöfundar
hafa sjálfir hlustað á þessar upptök-
ur. Fyrir liggur að þeir hvorki báðu
um né fengu aðgang að þessum upp-
tökum hjá FMS. Þeir munu ekki
heldur hafa fengið aðgang að þess-
um upptökum hjá RNF. Því liggur
beint við að álykta að þeir hafi fengið
til afnota upptökur, sem ekki voru
fengnar með lögmætum hætti, þ.e.
með vitund hvað þá heldur samþykki
þeirra aðila sem hagsmuna eiga að
gæta. Flugmálastjórn hefur verið
ljóst um nokkurn tíma, að slík upp-
taka væri til og hefur rökstuddan
grun um hvernig hún hefur verið
fengin.
Vísað er í skýrslu Frank Taylor
og Bernie Forward hvað ofangreint
varðar, utan eftirfarandi:
Eina ólögmæta upptakan, sem
vitað er um, af samskiptum flug-
umferðarstjóra og flugvéla kvöldið
7. ágúst 2000 er upptaka þáverandi
formanns Rannsóknarnefndar flug-
slysa Skúla Jóns Sigurðarsonar.
Þessa upptöku spilaði Skúli Jón
m.a. fyrir bræður flugmannsins.
Augljóst hlýtur að vera að Þorgeir
Pálsson sé að vísa til þessarar upp-
töku, nema í umferð sé upptaka
sem starfsmenn Flugmálastjórnar
hafa gert.
Þá vekur athygli upplýsingaflæði
milli Flugmálastjórnar og Rann-
sóknarnefndar flugslysa.
Kafli 8.
Hér er fjallað um eftirlit FMS í
Vestmanneyjum helgina, sem slysið
varð. Sérstaklega er þess getið að
þrátt fyrir þann mannafla, sem þar
var af hálfu stofnunarinnar, hafi
starfsmennirnir ekki tekið eftir því
að flugmaður flugvélarinnar, sem
lenti í umræddu slysi, hafi farið
verulega fram úr leyfðum flugtíma
eða ekkert aðhafst hafi þeir veitt
þessu athygli. Jafnframt gagnrýna
þeir að enginn starfsmaður flugör-
yggissviðs hafi verið í Vestmanneyj-
um umræddan dag, þegar slysið
varð. Telja þeir að með því móti
hefði líklega komið í ljós, að flug-
maðurinn hafi verið kominn fram úr
hámarks flugtíma.
Eins og fram hefur komið í um-
ræðu um skýrslu RNF var starfs-
mönnum FMS á flugvellinum í Vest-
mannaeyjum ekki ætlað að fylgjast
með flugtíma flugmanna enda getur
verið afar erfitt að fylgjast með flug-
tímum meðan flug er í gangi. Hlut-
verk starfsmannanna var að tryggja
öryggi á flugvellinum, flughlaði og
flugstöð og sjá til þess að umferð
flugvéla og farþega gengi greiðlega
og örugglega fyrir sig. Það er alfarið
á ábyrgð flugrekenda og flugmanna
sjálfra að sjá til þess að ekki sé farið
fram úr flugtímamörkum eða vakt-
tímamörkum. Þá fara eftirlitsmenn
m.a. yfir flugvakttíma í úttektum,
sem gerðar eru eftir á þegar fyrir
liggja öll skjöl um liðnar flugvaktir.
Staðreyndin er sú að flugmaður-
inn fór ekki fram úr heimiluðum
flugtíma heldur fram úr flugvakt-
tímamörkum. Þessi flugvakttíma-
mörk voru í þessu tilviki 10 klst. eins
og fram kemur í skýrslu RNF, en
engin takmörk eru á fjölda flug-
stunda innan þessara flugvakttíma-
marka. Flugtími flugmannsins
þennan dag var 7 klst. og 2 mín., sem
er vel innan þessara marka og tíðni
lendinga var aldrei nærri leyfðu há-
marki. Fullyrðingar F&T um að
flugmaðurinn hafi farið gróflega
fram úr heimiluðum flugtíma
(„gross excedence of his permitted
flying hours“) fá því ekki staðist.
Hins vegar fór hann 3 klst. fram úr
heimiluðum flugvakttíma, sem var
orðinn um 13 klst. þegar slysið varð.
Því var um ótvírætt brot á flugvakt-
tímareglum að ræða þótt ólíklegt sé
að þessi flugvakttími sem slíkur telj-
ist líklegur orsakavaldur. Til fróð-
leiks má geta þess að íslensku regl-
urnar eru óvenju strangar að þessu
leyti. Bandarískar reglur heimila
t.a.m. að vakttími í slíku flugi sé 14
klst. og flugtími 8 klst.
Það vekur mikla undrun að
skýrsluhöfundar skuli leyfa sér að
setja fram í faglegri rannsóknar-
skýrslu getsakir, sem skv. þeirra
eigin frásögn eru ósannaðar („It was
also alleged that some members of
the ICAA were .........“) um að starfs-
menn FMS á Vestmannaeyjaflug-
velli hafi verið ófærir um að gegna
skyldum sínum m.a. vegna þátttöku í
hátíðarhöldunum. Þegar ásakanir af
þessu tagi komu fram á sl. ári kann-
aði flugmálastjóri hvort eitthvað
væri í þeim hæft. Þótt ljóst væri að
einstakir starfsmenn hefðu verið
viðstaddir og tekið einhvern þátt í
hátíðarhöldunum á frívöktum sínum
var því alfarið neitað af ábyrgum að-
ilum, sem ekki voru úr hópi starfs-
manna en voru við störf á flugvell-
inum, að slíkt hefði haft áhrif á störf
manna umræddan dag. Eðlilegar
skýringar fengust á þeim tveimur
atvikum, sem skráð höfðu verið í
flugturnunum. Því voru ekki efni til
sérstakra aðgerða annarra en þeirra
að brýna fyrir öllum aðilum að þeir
gegndu mikilvægu öryggishlutverki
og framganga þeirra yrði að vera í
samræmi við það hlutverk.
Í dagbókarfærslum flugturnsins í
Vestmannaeyjum er að finna bók-
anir m.a. þess efnis að ekki náðist í
menn þegar á þeim þurfti að halda
og eftirfarandi færslu er að finna í
dagbók flugturnsins í Reykjavik 7.
ágúst 2000, daginn sem TF-GTI
fórst:
(kl. 07:16) „Í turn hringir einhver
sem fullyrðir að hann sé Jón Bald-
vin. Ekki þekktist maðurinn á rödd-
inni þar sem hún var bæði mjög hás
og illskiljanleg. Þessi torkennilega
rödd sagðist vera í VM og að hann
veitti undanþágu frá reglum um lok-
un vallarins fyrir brottflugi véla.
Varðstjóri lenti í hinni verstu
klemmu minnugur þess að á síðasta
varðstjórafundi hafði hann fengið
tilmæli um að taka við munnlegum
fyrirmælum sem þessum ef þau
bærust í gegnum síma. Þar sem
símaskjár gaf til kynna að verið væri
að hringja úr síma Jóns Baldvins og
að líkur voru þar með fyrir því að
þetta væri ekki einhver fyllibytta úti
í bæ og jafnframt þar sem ekki var
mikið í húfi ákvað varðstjóri að taka
orð viðkomandi trúanlega“.
Svo segir í dagbók flugturnsins í
Reykjavík:
(kl. 07:16) „GTO fer í loftið kl.
07:16 með leyfi frá „Jóni Baldvin““.
Flugvélin TF-GTO var í flugrekstri
hjá sama flugrekanda og TF-GTI.
Hér er um að ræða staðreyndir,
sem einnig eru til á upptökum flug-
turnsins í Reykjavík, úr opinberu
gagni. Ekki fer milli mála að við-
komandi yfirmaður Flugmála-
stjórnar var að sinna vinnu sinni
þegar heimiluð var undanþága frá
lokun Reykjavíkurflugvallar þrátt
fyrir „annarlegt“ ástand.
Það þykir furðu sæta að flug-
málastjóri telji þetta vera í lagi og
að hann hafi ekki tilkynnt slík brot í
opinberu starfi til lögreglu í stað
þess að „rannsaka“ málið sjálfur.
Kaflar 9 og 10.
Hér er fjallað um rannsókn á
björgunaraðgerðum, sem fram fóru
eftir slysið. Eins og þar kemur fram
tók RNF þessar aðgerðir ekki sér-
staklega inn í upphaflega rannsókn
sína á flugslysinu nema að takmörk-
uðu leyti. Sérstök rannsókn á björg-
unaraðgerðunum var síðan gerð og
birtist skýrsla um hana í mars á
þessu ári. FMS styður þá tillögu að
rannsókn RNF á flugslysum nái
jafnframt til björgunaraðgerða sem
og þess hvort neyðaráætlanir séu
fullnægjandi og þeim fylgt.
Vísað er til skýrslu Frank Taylor
og Bernie Forward.
Niðurstöður skýrslu F&T.
Kjarninn í skýrslu F&T er að
hugsanlega hafi aflmissir hreyfilsins
stafað af öðrum orsökum en elds-
SJÁ SÍÐU 14