Pressan - 15.06.1989, Blaðsíða 6

6
Fimmtudagur 15. júní 1989
borgar kostnaðinn að mestu leyti.
Eftir unnið læknisverk er skrifaður
reikningur sem sjálfkrafa er greidd-
ur af Tryggingastofnun. Talsmenn
tilvísunarkerfisins segja sérfræð-
inga síður til þess fallna en heimilis-
lækna að gæta í senn hagsmuna
sjúklings og hins opinbera, sem
borgar reikninginn.
Eðli sérfræðiþjónustu er að
sjúklingur kemur sjaldan til sér-
fræðings og mjög óreglulega. Til að
standa undir nafni verður sérfræð-
ingurinn að gera sem ítarlegasta
rannsókn á sjúklingnum og koma
með niðurstöðu. Heimilislæknir-
inn getur tekið sér lengri tíma til að
komast að raun um hvað amar að
Bútalækningar á
undanhaldi
Skipting læknisfræðinnar í sér-
hæfðar undirgreinar hófst fyrst að
sjúklingnum. Þetta gildir sérstak-
lega um minni háttar kvilla sem eru
algengasta ástæðan fyrir heim-
sóknum til lækna.
í samanburði við sérfræðinginn
hefur heimilislæknirinn skýrari
skyldur gagnvart hinu opinbera og
almenningi. Heimilislæknirinn ber
ábyrgð á heilsugæslu tiltekins
fjölda manna og er úthlutað starfs-
leyfi. Hann hittir skjólstæðinga
sína reglulega og ætti að þekkja
sjúkrasögu viðkomandi mun betur
en sérfræðingurinn.
Tilvísunarkerfið gerir ráð fyrir
að almenningur leiti fyrst til heimil-
islæknis og hann meti hvort nauð-
synlegt sé að viðkomandi fái rann-
sókn og meðferð hjá sérfræðingi.
Tilvísanir eiga að draga úr bruðli og
óþarfa í heilbrigðiskerfinu.
Algeng andmæli gegn tilvísunar-
kerfinu eru meðal annars þau að
sérfræðingurinn veiti betri þjón-
ustu en heimilislæknirinn. Það sé
þess vegna ábyrgðarhluti að gera al-
menningi erfiðara fyrir að leita til
sérfræðings.
marki þegar komið var fram á þessa
öld. A áratugunum eftir seinna
stríð festist sérhæfingin í sessi sam-
timis sem læknisfræðinni fleygði
fram.
Sérhæfingu læknastéttarinnar
hefur verið andæft á síðustu árum
á þeim forsendum að skipting
mannslíkamans í undirdeildir
læknisfræðinnar komi oft á tíðum
í veg fyrir rétta meðferð sjúklings.
Þeirri skoðun vex fylgi að líta beri á
sjúkling sem heild og veikindi verði
ekki skilin nema tekið sé tillit til
hugar og líkama og jafnvel um-
hverfis sjúklings.
Staðfesting á þessari þróun er að
almennar heimilislækningar eru
orðnar að sérfagi innan læknis-
fræðinnar og það eru ekki meira en
15 ár síðan fyrsti íslendingurinn
sérmenntaði sig í heimilislækning-
um.
Heimilislæknirinn er í þeirri að-
stöðu að fylgjast með skjólstæðingi
sínum frá einu veikindatilfelli til
annars og þar með tryggja samfellu
í meðferð sjúklings. Heimilislæknir
á að hafa þá yfirsýn sem þarf til að
meta þörf sjúklings á meðferð.
Þessi röksemd vegur þyngst í
máli heimilislækna, sem flestir eru
mjög áfram um að tilvísunarkerfið
verði virkt.
Frá sérfræðingi til
sérfræðings
Á einum af mörgum fundum sem
haldnir hafa verið um gildi tilvísun-
arkerfisins var sögð saga af manni
sem þjáðist af magaverk og leitaði
til magasérfræðings. Sérfræðingur-
inn starfaði í læknamiðstöð ásamt
fleiri kollegum sínum. Eftir rann-
sókn hjá magasérfræðingnum lét
maðurinn þess getið að hann fyndi
stundum til máttleysis í fótum. Óð-
ara sendi magasérfræðingurinn
manninn til beinasérfræðings í
næsta herbergi sem tók hann til
rannsóknar.
Beinasérfræðingurinn fann ekk-
ert að manninum sem féll undir
hans sérfræðisvið. Beinasérfræð-
ingurinn taldi þó ekki ósennilegt að
æðaþrengsl háðu sjúklingnum og
vísaði honum til æðasérfræðings í
öðru herbergi. Æðasérfræðingur-
inn framkvæmdi ítarlega skoðun á
manninum og komst að þeirri nið-
urstöðu að æðar í nára væru of
þröngar og mælti með uppskurði.
Maðurinn kom út úr læknamið-
stöðinni og velti fyrir sér hvort hann
ætti að fara í uppskurð. Á endanum
leitaði hann til heimilislæknisins og
spurði ráða. Heimilislæknirinn fór
yfir niðurstöðu sérfræðinganna og
ráðlagði manninum að hreyfa sig
meira.
Brot á
mannréttindum?
Gegn þessum rökum tefla sér-
fræðingar þeim sjónarmiðum að
sjúklingum skuli frjálst að velja sér
þann lækni sem þeim þóknast.
Samþykkt á alþjóðaþingi lækna í
Lissabon í Portúgal árið 1981 tekur
undir þetta sjónarmið. Tilvísunar-
kerfið brýtur gegn þessari sam-
þykkt, segja sérfræðilæknar, enda
þótt tilvísun meini ekki neinum að
leita til hvaða læknis sem er.
Magni Jónsson, formaður
Læknafélags Reykjavíkur, dregur í
efa að sparnaður fáist með tilvísun-
arkerfinu. Hann segir það í raun
ekki vitað hvað heimsókn til heimil-
islæknis/heilsugæslulæknis annars
vegar og til sérfræðings hins vegar
kostar þegar allt er talið.
„Ef við gefum okkur að það sé
helmingsmunur og gerum ráð fyrir
að 100 manns leiti til heimilislæknis
áður en þeir fara til sérfræðings. Þó
það verði helmingsafföll og aðeins
50 manns fari áfram til sérfræðings
er niðurstaðan sú í þessu tilviki að
enginn sparnaður verður með tilvís-
unarkerfinu," segir Magni.
„Aftur á móti mun tilvísunar-
kerfið í senn auka álagið á heimilis-
lækna og verða til óhagræðis fyrir
sjúklinga," er skoðun Magna.
Einkavæðing
heilbrigðiskerfisins
Sérfræðingar sem koma heim frá
námi byrja iðulega á því að fá sér
vinnu á spítölum. Það tekur þá
vanalega nokkur ár að vinna sér
traust nægilega margra sjúklinga til
að geta opnað eigin stofu. Þetta
verður erfiðara eftir því sem sér-
fræðingum fjölgar.
Þegar sérfræðingur opnar lækn-
isstofu er hann í raun orðinn sjálf-
stæður verktaki. Hann tekur á móti
þeim sjúklingum sem til hans leita,
vinnur þau læknisverk sem þarf og
rukkar síðan sjúklinginn og Trygg-
ingastofnun eftir gildandi reglum.
Hvorki Tryggingastofnun né aðrar
stofnanir hins opinbera stjórna því
hvað sérfræðingurinn vinnur mik-
ið. Það er aðeins fjöldi sjúklinga
sem ræður hve mikið sérfræðingur-
inn fær að gera.
Undanfarin ár hefur það færst í
vöxt að læknisverk, sem áður voru
unnin á spítölum, séu komin í hend-
ur sérfræðinga á einkastofum vítt
og breitt um borgina.
Það skiptir almenning litlu máli
hvort hann fær lækningu meina
sinna á spítala eða á einkastofu, svo
lengi sem ríkið borgar reikninginn.
Á hinn bóginn verður það einfald-
ara fyrir ríkisvaldið að láta almenn-
ing borgar aukinn kostnaðarhlut
þegar aðstaðan til lækninga flyst í
auknum mæli til sjálfstæðra verk-
taka.
Sá peningur sem ríkið leggur í
spítala er fjárfesting til langs tíma.
Þær upphæðir sem ríkið greiðir sér-
fræðingum eru ekki fjárfesting
heldur greiðsla fyrir rekstrarkostn-
að og veitta læknisþjónustu. Eftir
því sem verktakastarfsemin í heil-
brigðisþjónustunni eykst á kostnað
spítalanna fá stjórnmálamenn
frjálsari hendur við að ákveða
hvernig skuli skipta kostnaði í heil-
brigðiskerfinu á milli hins opinbera
og sjúklinga.
Sérfræðingar
alls staðar
Til skamms tíma var nokkur tog-
streita á milli heimilislækna og sér-
fræðinga. Að hluta stafaði hún af
því að flestir heimilislæknar lögðu
ekki fyrir sig sérnám að lokinni
brautskráningu frá læknadeild Há-
skóla íslands. Sérfræðingar mennt-
uðu sig erlendis og notuðu fram-
haldsnámið til að rökstyðja hærri
laun til sín en heimilislækna.
Heimilislæknar vinna ýmist sam-
kvæmt svokölluðu númerakerfi eða
á heilsugæslum. í númerakerfinu er
gert ráð fyrir að heimilislæknirinn
leggi til aðstöðu, læknisstofu og
skrifstofuþjónustu og hafi umsjón
með tilteknum fjölda skjólstæð-
inga. Númerakerfið er eldra form
heimilislækninga á íslandi.
Heilsugæslustöðvum var ætlað
að leysa númerakerfið af. Hið opin-
bera lagði til aðstöðu og læknar
voru ráðnir sem starfsmenn heilsu-
gæslustöðva. Hver stöð á að þjóna
ákveðnu byggðarlagi eða hverfi í
Reykjavík.
Eftir að heimilislækningar urðu
viðurkennd sérgrein innan læknis-
fræðinnar og heimilislæknum
fjölgaði hérlendis varð til nýtt af-
brigði af heilsugæslustöðvum.
I Álftamýri 5 er starfrækt heilsu-
gæslustöð sem sameinar gamla
númerakerfið og verktakastarf sér-
fræðilækna. Læknarnir í Álftamýri
reka stöðina sjálfir en eru jafnframt
heimilislæknar tiltekins fjölda
Reykvíkinga.
Togstreitan milli heimilislækna
og sérfræðinga verður minni eftir
því sem menntun þeirra og hags-
munir verða áþekkari.
Hvað gerir ríkið?
Á næstu vikum mun samstarfs-
nefnd heimilislækna og sérfræð-
inga skila af sér áliti til helstu
læknasamtakanna, Læknafélags
Reykjavíkur og Læknafélags Is-
lands. Nefndin fjallar um tilvísun-
arkerfið og hvernig læknar skuli
bregðast við því.
Takist víðtækt samkomulag milli
heimilislækna og sérfræðinga um
afstöðuna til tilvísunarkerfisins
verður erfitt fyrir rikisvaldið að
standa gegn sameinaðri læknastétt.
Eftir að samningar tókust milli
sérfræðinga og Tryggingastofnunar
um áramót ákvað heilbrigðisráð-
herra að bíða átekta í eitt ár. Takist
að ná fram þeim sparnaði sem
stefnt er að verður ríkisvaldinu ekki
eins í mun að hrinda tilvísunarkerf-
inu í framkvæmd.
Þó er ólíklegt að ríkið gefi tilvís-
anir upp á bátinn. Einn helsti samn-
ingamaður heilbrigðisráðuneytis-
ins segir: „Ekki spurning hvort
heldur hvenær tilvísunarkerfinu
verður komið á.“