Læknablaðið - 15.10.1984, Síða 61

LÆKNABLADID
277
lifrarbólgu en fullorðnir (1). Á barnaspítal-
anum í Great Ormond Street í London er t.d.
talið, að aðeins tvö tilfelli hafi komið par upp á
23 árum (1957-1979) og hefur þannig verið
reiknuð út tíðnitalan 1: 82.000 (6). Læknar
spítalans telja endurteknar halótansvæfingar
hjá börnum hættulausar.
Orsakir halótanlifrarbólgu
Það varð fljótt ljóst, að eðlismunur var á
lifrarskemmdum eftir klóróform annars vegar
og halótan hins vegar (3). Klóróform, tetra-
klórmetan og ýmis lífræn leysiefni teljast til
svonefndra fyrirsjáanlegra (predictable) lifrar-
eiturefna gagnstætt ófyrirsjáanlegum (unpre-
dictable) lifrareiturefnum, en eimitt í þeim
flokki er halótan (1). Þar sem halótanlifrar-
bólga virtist algengari eftir endurteknar haló-
tansvæfingar, þótti fljótlega einhvers konar
síðkomið ofnæmi líkleg skýring á fyrirbærinu
(7). Áhrif halótans á lifrarstarfsemi hafa verið
rannsökuð í umfangsmiklum dýratilraunum.
Snemma kom fram, að við súrefnisskort var
áberandi aukning á lifrarskemmdum. Nú er
ljóst, að umbrot halótans í líkamanum skipta
hér höfuðmáli.
U.þ.b. 20 % af innönduðu halótani umbrýst í
líkamanum (8) og fara þessi umbrot að mestu
fram í lifrinni. Að hluta til er um að ræða
ildandi (oxidative) efnabreytingar, en að hluta
til afildandi (reductive) og virðast svonefnd
P450 hvatakerfi lifrarinnar koma hér við sögu
(3). Við súrefnisskort eykst sá hluti halótans,
sem umbrýst eftir afildandi leiðum, en þá
myndast m.a. mjög virk efni, (svonefnd »free
radicals«) (9), sem geta eyðilagt lifrarfrumur
með því m.a. að bindast lípópróteinum (3).
Fyrir utan súrefnisskort hefur hvatamögnun
(enzyme induction) með fenemali verið for-
senda lifrarskemmda í áðurnefndum tilraun-
um. Svelti og minnkun á blóðflæði til lifrar
hefur einnig aukið á lifrarskemmdir svo og
gjöf skjaldkirtilsvaka (hormóna) (10). Sýnt
hefur verið fram á, að glútatíon magn minnkar
eftir gjöf skjaldkirtisvaka (10), en glútatíon
virðist geta varið lifrina fyrir eiturverkunum
ýmissa lyfja, m.a. paracetamóls (10). Mikill
súrefnisskortur einn sér getur að sjálfsögðu
valdið skemmdum á lifur (11) eins og ýmsum
öðrum vefjum líkamans, en í áðurnefndum
tilraunum er ekki um að ræða súrefnisskort af
þeirri gráðu. Við sérstakar aðstæður er því í
dýratilraunum hægt að framkalla lifrarbólgu
með halótani. Þessi lifrarbólga er þó engan
veginn dæmigerð halótanlifrarbólga eins og
hún kemur fram í mönnum og nýjustu hug-
myndir beinast að því að »bæta við« síðkomnu
ofnæmi inn í afildunarkenninguna (12). Hug-
myndin er sú, að áverki á lifrarfrumu vegna
umbrots halótans, (e.t.v. vegna bindingar
»frírra radíkala« við lípóprótein í frumuhimn-
unni) breyti frumunni þannig að hún verði fram-
andi fyrir ónæmiskerfið. Þetta skýrir hvers
vegna halótanlifrarbólga kemur einkum fram
eftir endurteknar svæfingar.
Hafi sjúklingur fengið lifrarbólgu eftir haló-
tansvæfingu eru taldar verulegar líkur á því að
hann fái hana aftur eftir endurtekna halótan-
svæfingu (1). Sjúkling, sem fengið hefur haló-
tanlifrarbólgu, á því ekki að svæfa aftur með
halótani. Hins vegar er nú talið óhætt að
svæfa sjúkling með halótani, þótt saga sé um
aðra lifrarsjúkdóma (1).
Enflúran og ísóflúran
Síðan halótan sló í gegn á sjötta áratugnum
hafa tvö önnur svæfingalyf til innöndunar
komið á markað. Tíu árum á eftir halótani
kom enflúran fram, en það er »halógeneraður«
eter. Aðeins 2,4 % af innönduðu enflúrani
umbrýst í líkamanum (13) og er það talið skýra
hinar sjaldgæfu eiturverkanir þess. Ekki hefur
verið sýnt fram á myndun á »free radicals«
við enflúransvæfingu (9). Áætla má að 30-40
miiljón manns hafi verið svæfðir með enflúr-
ani, en aðeins 24 tilfellum af enflúranlifrar-
bólgu hefur verið lýst í læknatímaritum (14).
Við sérstakar aðstæður í dýratilraunum er hins
vegar hægt að framkalla lifrarbólgu með
enflúrani (15, 16). Þar sem enflúran umbrýst í
líkamanum á allt annan hátt en halótan hefur
þetta ruglað dálítið þær hugmyndir sem menn
hafa gert sér um halótanlifrarbólgu og sumir
höfundar halda því enn fram að enflúran-
lifrarbólga sé ekki til. Það er þó skoðun okkar
að slík lifrarbólga sé til, og raunar hefur komið
fram eitt tilfelli af enflúranlifrarbólgu á íslandi.
Lifrarbólga eftir enflúran hegðar sér mjög
svipað og lifrarbólga eftir halótan og
telja verður lfklegt að eitrunarmáti sé sá hinn
sami (14). Ef saga er um lifrarbólgu eftir
halótansvæfingu er nú talið óráðlegt að nota
hvers kyns »halógeneruð« svæfingalyf við
seinni svæfingar viðkomandi sjúklinga (1, 14).
Nýjasta lyfið, ísóflúran sem er ísómer af
enflúrani er nú að koma á markað hérlendis.
Aðeins 0,17 % af því umbrýst í líkamanum (17)
og enn hefur ekki verið lýst ísóflúranlifrar-