Læknablaðið - 15.01.2006, Síða 32

FRÆÐIGREINAR / KRANSÆÐAPRENGSLI
Lokaorð
Rannsókn þessi sýnir að í 83% tilfella bar TS-
rannsókn og kransæðamynd með hjartaþræðingu
saman um hvort marktæk kransæðaþrengsli
(S:50%) væru til staðar í æðagreinum sem voru
yfir 2,0 mm í þvermál. Hjá eldri einstaklingum
(>50-60 ára), þar sem vaxandi kalkbreytingar í
kransæðunum geta torveldað úrlestur TS-rann-
sóknar, er æskilegra að viðkomandi fari fremur í
hjartaþræðingu ef að klínískt er líklegt að marktæk
kransæðaþrengsli séu til staðar er þarfnast æða-
viðgerðar. Notagildi TS-rannsóknar af kransæðum
virðist mest hjá ungum einstaklingum (<50-60 ára)
þegar talin er þörf á að skoða kransæðar. Augljós
ávinningur er af því að geta í slíkum tilvikum metið
ástand kransæða með fljótlegri og áhættulítilli
myndgreiningaraðferð og tekið ákvörðun um við-
eigandi meðferð. Aðstöðu á hjartaþræðingarstofu
mætti aftur á móti nýta betur fyrir þá sjúklinga sem
líklegra er að þurfi á kransæðavíkkun að halda.
Skilgreina þarf nánar með klínískum leiðbeining-
um fyrir hvaða einstaklinga TS-rannsókn af krans-
æðum hentar best (7).
Heimfldir
1. Danielsen R, Eyjólfsson K, Sigurðsson AF, Jónmundsson
EJ. Árangur kransæðavíkkunaraðgerða á íslandi 1987-1998.
Læknablaðið 2000; 86:241-9.
2. Sigfússon N, Sigurðsson G, Agnarsson U, Guðmundsdóttir
II, Stefánsdóttir I, Sigvaldason H, et al. Declining coronary
heart disease mortality in Iceland: Contribution by incidence,
recurrence and case fatality rate. Scand Cardiovasc J 2002; 36:
337-41.
3. Þorgeirsson G, Þorgeirsson G, Sigvaldason H, Witteman J.
Risk factors for out-of-hospital cardiac arrest: the Reykjavík
study. Eur Heart J 2005; 26:1499-505.
4. Hoffmann MHK, Shi H, Schmitz B, Schmid FT, Lieberknecht
M, Schulze R, et al. Noninvasive Coronary Angiography With
Multislice Computed Tomography. JAMA 2005; 20:2471-8.
5. Budoff MJ, Cohen M, Garcia M, Hodgson J, Hundley WG,
Lima JAC, et al. ACCF/AHA Clinical Competence Statement
on Cardiac Imaging With Computed Tomography and
Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2005; 46:383-402.
6. Thompson PD, Balady GJ, Chaitman BR, Clark LT, Levine
BD, Myerburg RJ. Task Force 6: Coronary artery disease. J
Am Coll Cardiol 2005; 45:1348-53.
7. Sechtem U, Vöhringer M. The clinical role of „non-invasive“
coronary angiography by multidetector spiral computed
tomography: yet to be defined. Eur Heart J 2005; 26: 1942-4.
8. Morgan-Hughes GJ, Roobottom CA, Owens PE, Marshall AJ.
Highly accurate coronary angiography with submillimetre, 16
slice computed tomography. Heart 2005; 91:308-13.
9. Austin WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL,
Griffith LSG, et al. A reporting system on patients evaluated
for coronary artery disease (AHA committee report).
Circulation 1975; 51:5-40
10. Stary HC. The sequence of cell and matrix changes in athero-
sclerotic lesions of coronary arteries in the first forty years of
life. Eur Heart J 1990; (suppl E): 3-19.
11. Kuettner A, Trabold T, Schroeder S, Feyer A, Beck T,
Brueckner A, et al. Noninvasive detection of coronary lesions
using 16-detector multislice spiral computed tomography
technology. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1230-7.
12. Lescha S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grunenfelder J,
Marincek B, et al. Accuracy of MSCT coronary angiography
with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J 2005; 26:
1482-7.
13. Yock PG, Fitzgerald PJ. Intravascular ultrasound: state of the
art and future directions. Am J Cardiol 1998; 81: 27E-32E.
{[(( Cymbalta'
M *Q U I OXGtÍ fl 6 HCI SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS. Heiti lyfs, lyfjaform og pakkningastærðir CYMBALTA 30 mg hörð sýruþolin hylki eða CYMBALTA 60 mg hörð sýruþolin hylki. CYMBALTA 30 mg fæst í 28 hylkja pakkningum.
CYMBALTA 60 mg fæst 128 og 98 hylkja pakkningum. Virk innihaldsefni og styrkleikar: Virka innihaldsefnið f CYMBALTA er duloxetin. Hvert hylki inniheldur 30 eða 60 mg af duloxetini sem duloxetin hýdróklórfð.
Ábendingar Til meðferðar á alvarlegum þunglyndislotum (major depressive episodes). Til meðferðar á útlægum taugaverkjum vegna sykursýki hjá fullorðnum. Skammtar og lyfjagjöf: Til inntöku. Fullorðnir: Alvarlegar þunglyndislotur: Ráðlagður upphafsskammtur og
viðhaldsskammtur er 60 mg einu sinni á dag án tillits til máltfða. Skammtar yfir 60 mg einu sinni á dag, upp að hámarksskammti 120 mg á dag gefið f jöfnum skömmtum hafa verið metnir með tilliti til öryggis I klfnfskum rannsóknum. Hins vegar benda upplýsingar úr
klfnfskum rannsóknum ekki til þess að sjúklingar sem svara ekki ráðlögum upphafsskammti hafi gagn af hærri skammti. Svörun sést venjulega eftir 2-4 vikna meðferð. Mælt er með að meðferð sé veitt f nokkra mánuði eftir að svörun hefur fengist til að forðast bakslag.
Útlægir taugaverkir vegna sykursýki: Ráðlagður upphafsskammtur og viðhaldsskammtur er 60 mg einu sinni á dag án tillits til máltfða. Skammtar yfir 60 mg einu sinni á dag. upp að hámarksskammti 120 mg á dag gefið I jöfnum skömmtum hafa verið metnir með tilliti til
öryggis f klfnfskum rannsóknum. Mikill einstaklingsmunur er á plasmaþéttni duloxetins. Þvf gætu sjúklingar með ófullnægjandisvörun ó 60 mg haft gagn af hærri skammti. Meta skal svörun lyfsins eftir 2 mánaða meðferð. Frekari svörun eftir þann tfma er ólfkleg. Endurmeta
skal ávinning meðferðarinnar reglulega (að minnsta kosti á þriggja mánaða fresti). Aldraðir: Alvarlegar þunglyndislotur: Ekki er mælt með skammtaaðlögun hjá öldruðum sem eingöngu er byggð á aldri. Aldraðir skulu meðhöndlaðir með varúð eins og við á um önnur lyf.
sérstaklega með CYMBALTA 120 mg/dag þar sem takmarkaðar upplýsingar eru til um notkun. Útlægir taugaverkir vegna sykursýki: Ekki er mælt með skammtaaðlögun hjá öldruðum sem eingöngu er byggð á aldri. Aldraðir skulu meðhöndlaðir með varúð. Böm og unglin-
gar: Rannsóknir á öryggi og virkni duloxetins hjá sjúklingum f þessum aldurshópi hafa ekki verið framkvæmdar. Því er ekki mælt með notkun CYMBALTA fyrir börn og unglinga. Skert lifrarstarfsemi: CYMBALTA ætti ekki að gefa sjúklingum með lifrarsjúkdóm með skertri
lifrarstarfsemi. Skert nýrnastarfsemi: Ekki er þörf á skammtaaðlögun hjá sjúklingum með væga eða miðlungs skerðingu á nýrnastarfsemi (kreatinin úthreinsun 30 til 80 ml/m(n). Meðferð hætt: Þegar meðferð með CYMBALTA er stöðvuð eftir meira en 1 viku meðferð, er
að öllu jöfnu ráðlegt að draga smám saman úr skammtinum á minnst 2 vikum til að draga úr hættu á fráhvarfseinkennum. Almennt er ráðlagt að minnka skammtinn um helming eða gefa lyfið annan hvern dag. Við ákvörðun um skammtaminnkun skal hins vegar taka tillit
til einstaklingsbundinna atriða varðandi sjúkling. svo sem lengd meðferðar. skammtastærð þegar ákveðið er að hætta o.s.frv Frabendingar Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. CYMBALTA á ekki nota samhliða ósérhæfðum. óafturkræfum Mónóamfn
Oxidasa hemlum (MA0 hemlum). Lifrarsjúkdómur með skertri lifrarstarfsemi. Ekki ætti að nota CYMBALTA samhliða fluvoxamim, ciprofloxacini eða enoxacini (þ.e. virkum CYP1A2 hemlum) þvi það veldur hækkaðri plasmaþéttni duloxetins. Mikið skert nýmastarfsemi (kreat-
inin úthreinsun <30 ml/mln). Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun: Geðhæð og krampar: CYMBALTA skal notað með varúð hjá sjúklingum með sögu um geðhæð eða sem hafa greinst með geðhvarfasýki og/eða krampa. Ljósopsstæring: Ljósopsstæringu
hefur verið lýst og tengd við duloxetin, þvl ætti að ávísa CYMBALTA með varúð hjá sjúklingum með hækkaðan augnþrýsting eða með þekkta hættu á bráðri þrönghornsgláku. Blóðþrýstingur: Fylgjast skal með blóðþrýstingi eftir þvl sem við á hjá sjúklingum með háþrýsting
og/eða aðra hjartasjúkdóma. Skert nýrnastarfsemi: Plasma-þéttni duloxetins hækkar hjá sjúklingum með mikið skerta nýrnastarfsemi sem krefst blóðskilunar (kreatinin úthreinsun <30 ml/mln). Sjá nánari upplýsingar I kafla 4.3 um sjúklinga með mikið skerta nýrnastarf-
semi. Sjá nánari upplýsingar I kafla 4.2 um sjúklinga með væga eða miðlungs skerta nýrnastarfsemi. Notkun með þunglyndislyfjum: Gæta skal varúðar sé CYMBALTA notað samhliða þunglyndislyfjum. Sérstaklega er ekki mælt með samhliða notkun sértækra afturkræfra
MAO-hemla. Jóhannesarjurt: Tlðni aukaverkana getur aukist ef CYMBALTA er notað samhliða náttúrulyfjum sem innihalda Jóhannesarjurt (Hypericum perforatum). Sjálfsvíg: Alvarlegar þunglyndislotur: Þunglyndi er tengt aukinni hættu á sjálfsvlgshugsunum, sjálfsskaða
og sjálfsvlgum. Þessi áhætta er til staðar uns marktækur bati fæst. Fylgjast skal náið með sjúklingum uns bati fæst. því ekki er vfst að batamerki sjáist á fyrstu vikum meðferðar. Almenn klfnfsk reynsla af öllum þunglyndismeðferðum er að sjálfsvfgsáhættan geti aukist á
fyrstu batastigum. Dæmi eru um sjálfsvfgshugmyndir og sjálfsvfgsatferli meðan á duloxetinmeðferð stendur eða skömmu eftir að meðferð var hætt. Fylgjast skal náið með sjúklingum sem eru í sérstakri áhættu. Aðvara skal sjúklinga (og aðstandendur sjúklinga) um þörf
á að fylgjast með tilkomu sjálfsvfgshugmynda/hegðunar eða hugsana um sjálfsskaða og að leita læknisaðstoðar samstundis ef þessi einkenni koma fram. Útlægir taugaverkir vegna sykursýki: Eins og við á um önnur lyf með svipuð lyfjafræðileg áhrif (þunglyndislyf), eru
einstaka dæmi um sjálfsvfgshugmyndir og sjálfvfgstilburði meðan á duloxetinmeðferð stendur eða skömmu eftir að meðferð var hætt. Læknar skulu hvetja sjúklinga til að tilkynna um allar bölsýnishugsanir eða vanlfðan. Notkun hjá bömum og unglingum undir Wára aldri:
Engar klfnfskar rannsóknir hafa verið framkvæmdar með duloxetini hjá börnum. Ekki ætti að nota CYMBALTA til að meðhöndla börn og unglinga undir 18 ára aldri. Sjálfsvfgstengdar hegðanir (tilraunir til sjálfsvfgs og sjálfsvfgshugsanir) og fjandskapur (aðallega árásarh-
neigð. mótþrói og reiði) komu oftar fram f klfnfskum rannsóknum hjá börnum og unglingum sem voru meðhöndluð með þunglyndislyfjum samanborið við þau sem fengu lyfleysu. Ef samt sem áður er ákveðið að meðhöndla. byggt á klfnfskri þörf. þarf að fylgjast vandlega
með þvf hvort sjálfsvfgseinkenni koma fram hjá sjúklingnum. Að auki skortir langtfma upplýsingar um öryggi hjá bömum og unglingum á vöxt. þroska og vitsmuna og atferlisþroska. Súkrósi: CYMBALTA hörð sýruþolin hylki innihalda súkrósa. Sjúklingar með mjög sjaldgæft
arfgengt frúktósa óþol, glúkósa-galaktósa vanfrásog eða súkrasa-isomaltasa skort skulu ekki taka lyfið Blæðingar Lýst hefur verið óeðlilegum húðblæðingum eins og marblettum og purpura tengt sérhæfðum serótónín endurupptöku hemlum (SSRI). Gæta skal varúðar
hjá sjúklingum sem taka blóðþynningarlyf og/eða lyf sem vitað er að hafa áhrif á starfsemi blóðflagna og hjá sjúklingum með þekkta tilhneigingu til blæðinga. Natríumlækkun: Mjög sjaldgæf dæmi eru um natrfumfækkun, sérstaklega hjá öldruðum, þegar CYMBALTA er
gefið með öðrum lyfjum (sama lyfhrifaflokki. Meðferð hætt: Sumir sjúklingar geta fundið fyrir einkennum þegar meðferð með CYMBALTA er hætt, sérstaklega ef meðferð er stöðvuð skyndilega (sjá kafla 4.2 og 4.8). Aldraðir: Alvarlegar þunglyndislotur: Takmarkaðar upp-
lýsingar eru til um notkun CYMBALTA 120 mg hjá öldruðum sjúklingum með alvarlegar þunglyndisraskanir. Þess vegna skal gæta varúðar þegar aldraðir eru meðhöndlaðir með hámarksskömmtum. Lyfsem innihalda duloxetin: Mismunandi lyf sem innihalda duloxetin eru
fáanleg við mismunandi ábendingum (taugaverkir vegna sykursýki, alvarlegt þunglyndi sem og áreynsluþvagleki) Forðast skal samhliða notkun á fleiri en einu þessara lyfja. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir. Lyfsem verka á miðtaugakerfið: áhættan á gjöf
duloxetins samhliða öðrum lyfjum með verkun á miðtaugakerfið hefur ekki verið metin kerfisbundið nema eins og lýst er f þessum kafla. Þar af leiðandi skal gæta varúðar þegar CYMBALTA er tekið samhliða öðrum lyfjum og efnum sem verka á miðtaugakerfið þar með talið
áfengi og róandi lyf (t.d. benzodiazepin lyf morffnlfk lyf, sefandi lyf, phenobarbital, andhistamfn með róandi verkun). Monóamfn Oxidasa hemlar (MAO hemlarj vegna hættu á serótónfn heilkenni skal ekki nota CYMBALTA samhliða ósérhæfðum, óafturkræfum MA0 hemlum
eða innan minnst 14 dögum frá þvf að meðferð með MA0 hemlum var hætt. Miðað við helmingunartíma duloxetins skulu líða minnst 5 dagar frá þvf að meðferð með CYMBALTA var hætt áður en meðferð með MA0 hemlum hefst. Fyrir sérhæfða. afturkræfa MA0 hemla.
eins og moclobemid, er hættan á serótónln heilkenni minni. Samt sem áður er ekki mælt með samhliða notkun á CYMBALTA og sérhæfðum, afturkræfum MA0 hemlum. Serótónln heilkenni: mjög sjaldgæf dæmi eru um serótónfn heilkenni hjá sjúklingum sem nota SSRI lyf
(t.d. paroxetin, fluoxetin) samhliða serótónvirkum lyfjum. Gæta skal varúðar ef CYMBALTA er gefið samhliða serótónvirkum þunglyndislyfjum eins og SSRI lyfjum, þrfhringlaga þunglyndislyfjum eins og clomipramini og amitriptylini, Jóhannesarjurt (Hypericum perforatum),
venlafaxini eða triptan lyfjum, tramadoli, pethidini og tryptophani. Áhrif duloxetins á önnur lyf: Lyfsem eru umbrotin afCYP1A2: f klfnískri rannsókn fundust engin marktæk áhrif á lyfjahvörf teófýllfns, sem er CYP1A2 hvarfefni, þegar það var gefið samtfmis duloxetini (60 mg
tvisvar á dag). Rannsóknin var framkvæmd hjá körlum og ekki er unnt að útiloka að konur sem hafa minni CYP1A2 virkni og hærri plasmaþéttni duloxetinsgeti fengið milliverkanir tengdar CYP1A2 hvarfefnum. Lyfumbrotin afCYP2D6: samtfmis gjöf duloxetins (40 mg tvisvar á
dag) eykur jafnvægis AUC tolterodins (2 mg tvisvar á dag) um 71% en hefur ekki áhrif á lyfjahvörf virka 5-hydroxy umbrotsefnisins og ekki er mælt með skammtaaðlögun. Ef CYMBALTA er gefið samhliða lyfjum sem eru aðallega umbrotin af CYP2D6 skal það gert með varúð ef
þau eru með þröngan lækningalegan stuðul. Getnaðarvarnartöfíur og aðrirsterar: niðurstöður in vitro rannsókna sýna að duloxetin örvar ekki ensímvirkni CYP3A. Sérstakar in vivo rannsóknir á milliverkunum lyfjanna hafa ekki verið framkvæmdar. Áhrif annarra lyfja á duloxetin:
Sýrubindandi lyf og H2 blokkar: samtfmis gjöf duloxetins og sýrubindandi lyfja sem innihalda ál og magnesfum eða með famotidini hafi engin marktæk áhrif á frásogshraða eða magn duloxetins sem frásogaðist eftir inntöku 40 mg skammts. Lyfsem hamla CYP1A2: þar sem
CYP1A2 tekur þátt f umbroti duloxetins. er líklegt að samhliða notkun duloxetins með öflugum CYP1A2 hemlum auki þéttni duloxetins Fluvoxamin (100 mg einu sinni á dag), sem er öflugur CYP1A2 hemill, lækkaði greinanlega plasma úthreinsun duloxetins um u.þ.b. 77% og 6
faldaði AUCO-t. Því ætti ekki að gefa CYMBALTA samhliða öflugum CYP1A2 hemlum eins og fluvoxamini (sjá kafla 4.3). Lyfsem hvetja CYP1A2: Rannsóknir á lyfjahvörfum hafa sýnt að reykingamenn hafa næstum 50% lægri duloxetin styrk f plasma samanborið við þá sem reykja
ekki Meðganga og brjostagjöf: Meðganga: Ekki eru fyrirliggjandi nein gögn um notkun duloxetins hjá þunguðum konum. Dýrarannsóknir hafa sýnt skaðleg áhrif á frjósemi við almenna útsetningu duloxetins (AUC) sem var lægra en mesta klínfska útsetningin. Hugsanleg
áhætta fyrir menn er ekki þekkt. Eins og með önnur serótónvirk lyf er hugsanlegt að nýburinn fái fráhvarfseinkenni ef móðirin tók duloxetin skömmu fyrir fæðingu. Aðeins ætti að nota CYMBALTA á meðgöngu ef hugsanlegur ávinningur réttlætir hugsanlega áhættu fyrir fóstur.
Konum skal ráðlagt að láta lækninn vita ef þær verða þungaðar eða hafa f hyggju að verða þungaðar meðan á meðferð stendur. Brjóstagjöf: Duloxetin og/eða umbrotsefni þess eru skilin út f mjólk hjá rottum. Hegðunaraukaverkanir sáust hjá afkvæmum (eitrunarrannsóknum á
rottum sem framkvæmdar voru við og eftir burðarmál. Ekki liggja fyrir neinar rannsóknir á útskilnaði duloxetins og/eða umbrotsefna þess I brjóstamjólk. Ekki er mælt með notkun CYMBALTA meðan á brjóstagjöf stendur yfir. Áhrif á hæfni til aksturs og notkunar vóla: Þrátt fyrir
að samanburðarrannsóknir hafi ekki sýnt fram á að duloxetin skerði hreyfifærni, skilvitlega færni eða minni, getur það valdið syfju. Sjúklingar skulu þvf varaðir við áhrifum lyfsins á hæfni til aksturs eða notkunar hættulegra véla Aukaverkanir Algengustu aukaverkanirnar sem
tilkynnt var um hjá sjúklingum með þunglyndi á CYMBALTA meðferð voru ógleði, munnþurrkur og hægðatregða. Algengustu aukaverkanirnar sem vart varð við hjá sjúklingum með taugaverki vegna sykursýki á CYMBALTA meðferð voru: ógleði; svefnhöfgi; sundl; hægðatregða
og þreyta. Aukaverkanir sem komu fyrir marktækt oftar hjá sjúklingum sem fengu duloxetin en lyfleysu og með 2% tfðni eða hafa mögulega klfnfskt gildi eru: minnkuð matarlyst, þyngdartap, svefnleysi, minnkuð kynhvöt, fullnægingarstol (anorgasmia). sundl, svefnhöfgi, skjálfti,
óskýr sjón. hitakóf, niðurgangur. uppköst, aukin svitamyndun. ristruflun*. seinkað sáðlát*. sáðlátsröskun* og þreyta. 'Aðlagað að kyni. Dæmi eru um fráhvarfseinkenni þegar notkun CYMBALTA er hætt. Algeng einkenni. sérstaklega þegar hætt er snögglega. eru sundl. ógleði,
svefnleysi. höfuðverkur og kvíði. Vitað er að duloxetin hefur áhrif á viðnám (þvagrás Dæmi eru um sjálfsvígshugmyndir og sjálfsvígsatferli hjá sjúklingum á duloxetin meðferð eða skömmu eftir að meðferð var hætt Handhafi markaðsleyfis: Eli Lilly Nederland BV. Grootslag
1-5. NL-3991 RA Houten, Holland Dagsetning fyrstu utgáfu markaðsleyfis/endurnýjunar markaðsleyfis: 17. desember 2004. Verð skv. Lyfjaverðskrá frá og með 1. nóvember 2005. Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt f greiðslu lyfsins (B-merkt). Cymbalta 30 mg
hylki, 28 stk. 3.765 kr. Cymbalta 60 mg hylki, 28 stk. 5.692 kr. Cymbalta 60 mg hylki, 98 stk. 17.004 kr.
32 Læknablaðið 2006/92