Læknablaðið - 15.01.2012, Page 28

RANNSÓKN
Tafla III. Samanburður á milli sprautufikla, sjúklinga með sýkingu i gen/iloku
og annarra sjúklinga sem greindust með hjartaþelsbólgu á íslandi á timabilinu
2000-2009. Tveir sjúklingar höfðu bæði sýkingu í gerviloku og sprautufíkn.
Gefinn erupp fjöldi tilfella og % isviga.
Sýking í gerviloku Sprautu- fíklar Aðrir
Fjöldi tilfella 19 16 55
Meðalaldur 69 ára 33 ára 62 ára
Kyn Karlar: 14 (74) 10(63) 39 (71)
Konur: 5 (26) 6(38) 16(29)
S. aureus 4(21) 6(38) 7(13)
Streptókokkar 2(11) 3(19) 25 (45)
Enterókokkar 9(47) 2(13) 9(16)
Kóag. neikv. stafýlókokkar 2(11) 0 5(9)
Lengd sýklalyfjagjafar 48 dagar 50 dagar 40 dagar
Aðgerð 3(16) 5(31) 8(15)
Andlát* 9(47) 2(13) 19(35)
‘Látinn í maí 2010
"Marktækur munur milli sjúklinga með gerviloku og sprautufíkla.
fylgikvillar voru nýrnabilun (10%), hjartsláttartruflanir (11%), fist-
ilmyndun í hjarta (7%), beinsýking í hrygg (7%), gollurshússbólga
(5%) og sýking í lið (2%).
í byrjun maí 2010 voru 30 sjúklingar látnir en 58 á lífi. Ellefu
sjúklingar létust í legu (13%) og þrír innan við 5 vikum frá útskrift.
Einn þessara þriggja lést úr hjartaþelsbólgu og dánartíðni í legu
reiknast þannig 14%. Þrír greindust fyrst við krufningu. Eins árs
lifun var 77% (95% öryggisbil 68,6 - 86,4%) og 5 ára 56,6% (95% ör-
yggisbil 45,3-70,7%). Lífshorfur sjúklinganna voru bornar saman
við horfur samanburðarhóps sem hafði sambærilega kynja- og
aldursdreifingu. Lífshorfur sjúklingahópsins reyndust marktækt
verri en horfur samanburðarhópsins samkvæmt log-rank prófi
(p<0,01) (mynd III). Dánartíðni eftir lokuaðgerð var 25% (4/16)
en 36% meðal þeirra sem ekki gengust undir aðgerð (munur ekki
marktækur). Af þeim 30 sem voru iátnir í lok rannsóknartímabils-
ins höfðu 46% sýkst af stafýlókokkum, 36% af enterókokkum og
31% af streptókokkum (p >0,05).
í töflu III má sjá samanburð á sjúklingum með gerviloku,
sprautufíkn og svo öðrum sjúklingum. Nokkur munur var á al-
gengi sýkingarvalda eftir hópum, S. aureus var marktækt algeng-
astur hjá sprautufíklum, enterókokkar hjá sjúklingum með gervi-
loku og streptókokkar hjá öðrum.
Umræða
Nýgengi hjartaþelsbólgu á íslandi reyndist sem fyrr með því
lægsta sem þekkist, eða 2,97/100.000 íbúa/ári, nákvæmlega það
sama og á árunum 1976-1985.2 Erlendar rannsóknir hafa hins vegar
sýnt töluvert hærra nýgengi eða allt upp í 10/100.000 íbúa/ári.1
Tíðni sýkinga í gervilokum og hjá sprautufíklum hefur aukist
frá árunum 1976-1985, en gigtsótt horfið (sjá töflu II).2 Samsvarandi
breytingar hafa sést í öðrum þróuðum samfélögum og er tíðni
sýkinga í gervilokum nú sambærileg og erlendis. Hlutfall sjúk-
linga með sprautufíkn er hins vegar í hærra lagi og svipar til þess
sem sést í Norður-Ameríku.1'6 8 Algengi meðfæddra hjartagalla var
hátt, eða 24%, en í Evrópu og Norður Ameríku er það um 11%.6
Þetta hlutfall er einnig hærra en á árunum 1976-1985.2 í þessum
rannsóknum er ekki getið um hvaða hjartagalla ræðir og er mögu-
legt að ósamræmið felist í ólíkum skilgreiningum. Við greiningu
hafði einungis 1/3 sjúklinganna þekktan hjartasjúkdóm, galla eða
aðskotahlut í hjarta, sem undirstrikar mikilvægi þess að hafa sjúk-
dóminn í huga hjá öllum, óháð fyrri sögu um sjúkdóma í hjarta.
Hjartaþelssýkingar tengdar aðgerðum virðast fátíðar á íslandi
þar sem í einungis 10% tilfella var greint frá tengslum milli sýk-
ingar og nýlegs inngrips í sjúkraskrám. Erlendar rannsóknir hafa
sýnt mun hærra hlutfall sýkinga í tengslum við læknisaðgerðir
(allt að 22%).6-9 Þetta verður að teljast góð niðurstaða fyrir heil-
brigðisþjónustu hér á landi. Hluti skýringarinnar gæti verið að
meinvirkari bakteríur, svo sem fjölónæmir stafýlókokkar (MÓSA),
séu fátíðari hér en á sjúkrahúsum víða erlendis. Upplýsingar til að
staðfesta þetta fundust þó ekki. Þar sem tengsl við fyrri aðgerðir
voru einungis metin út frá skráningu í sjúkraskrá getur verið að
þetta hlutfall sé í raun vanmetið.
Þrír einstaklingar höfðu sögu um meðferð hjá tannlækni stuttu
fyrir innlögn. Tveir þeirra fengu fyrirbyggjandi sýklalyf fyrir
aðgerðina og voru sýkingar þeirra ekki raktar til aðgerðarinnar.
Hins vegar var tannhirða slæm hjá 14 einstaklingum sem telst
áhættuþáttur þeirra sýkinga. Nýlegar rannsóknir benda til þess
að slæm tannhirða sé veigameiri áhættuþáttur en tannaðgerðir.1
Vegna þessa mæla klínískar leiðbeiningar nú einungis með fyrir-
byggjandi sýklalyfjagjöf fyrir tannaðgerð hjá einstaklingum í mik-
illi áhættu fyrir sjúkdómnum (gerviloka, saga um hjartaþelsbólgu,
og meðfæddir hjartagallar).1 Niðurstöður rannsóknarinnar renna
frekari stoðum undir gildi þessara leiðbeininga. Rannsakendum
er þó ekki kunnugt um í hve miklum mæli tannlæknar hérlendis
gefa fyrirbyggjandi sýklalyf. Hugsanlegt er að notkun þeirra hafi
einmitt komið í veg fyrir sýkingu hjá fjölda sjúklinga og tannað-
gerð þannig vanmetinn áhættuþáttur.
Vel er þekkt að helstu einkenni og teikn hjartaþelsbólgu eru
hiti og hjartaóhljóð og reyndist svo einnig vera í okkar rannsókn.
Mjög stór hluti sjúklinga þjáðist af blóðleysi við greiningu og
smásæ blóðmiga var einnig algeng. Hins vegar voru þekkt um-
merki hjartaþelsbólgu í augum og húð fátíð og jafnvel sjaldséðari
en í öðrum þróuðum samfélögum.1'4-6-10 Slík einkenni fylgja jafnan
langt gengnum sjúkdómi sem gæti bent til þess að hjartaþels-
bólga greinist hér yfirleitt tiltölulega snemma. Þar sem skráningu
á þessum einkennum var töluvert ábótavant er þó erfitt að draga
ákveðnar ályktanir út frá þessum niðurstöðum.
Langflestar sýkingar urðu í hjartalokum í vinstri hluta hjartans.
í 10% tilfella var sýking í þríblöðkuloku og mátti rekja 2/3 þeirra
tilfella til sprautufíknar. Þessar niðurstöður samrýmast niður-
stöðum erlendra rannsókna.4-11 í 22% tilfella var sýking í gerviloku.
Einungis var um snemmkomna sýkingu að ræða í einu tilfelli (5%)
samanborið við um 14% í erlendum rannsóknum.5'12 Niðurstöð-
urnar benda því til þess að tíðni sýkinga eftir lokuaðgerðir hér-
lendis sé lág en hafa ber í huga að tilfelli eru fá. Þá er hugsanlegt að
snemmkomnar sýkingar flokkist með öðrum fylgikvillum aðgerða
og finnist því ekki þegar leitað er að greiningarnúmerum hjarta-
þelsbólgu. Upplýsingar okkar benda þó ekki til verulegrar skekkju
af þessari ástæðu.
Rannsókn okkar leiðir í ljós að sýkingarvaldar eru í stórum
dráttum hinir sömu nú og fyrir 20-25 árum. Streptókokkar eru
28 LÆKNAblaðið 2012/98