Læknablaðið - 15.09.2012, Blaðsíða 22

RANNSÓKN
arar rannsóknar má ætla að einhverjum hafi ekki verið boðið
að gangast undir tafarlausa uppbyggingu þó frábendingar hafi
ekki verið til staðar. Þetta var þó ekki skoðað sérstaklega. í dag
er stefnan á Landspítala sú að ræða möguleikann á tafarlausri
brjóstauppbyggingu við allar konur sem eru á leiðinni í brjóstnám
ef engar frábendingar eru fyrir hendi.
Helstu frábendingar fyrir tafarlausri brjóstauppbyggingu eru
miklar reykingar, undirliggjandi sjúkdómar, svo sem hjarta- og
æðasjúkdómar, og aldur.7,16 í okkar rannsókn var ákveðinn aldur
ekki notaður sem frábending, en 6 konur voru 65 ára eða eldri
(65-69) og 34 konur 55 ára eða eldri (55-69). Ein frábending sem oft
er nefnd og hefur verið helsta hindrun þess að tíðni tafarlausra
brjóstauppbygginga hefur ekki aukist meira en raun ber vitni,
er áætluð þörf á geislameðferð eftir brjóstnámið. Ástæðan fyrir
þessu er fyrst og fremst sú að margar rannsóknir sem skoðað hafa
áhrif geislameðferðar á brjóstauppbyggingar, einkum þegar notað
er ígræði, hafa sýnt að meðferðin getur aukið líkur á versnun á
útlitsárangri.17'19 Af þessari ástæðu hefur það verið álitið rétt verklag
að beina þessum konum frekar í síðbúna brjóstauppbyggingu, ef
líklegt þykir að þær þurfi geislameðferð eftir brjóstnámið. Erfitt
getur þó verið að spá fyrir um þörfina á geislameðferð áður en
brjóstnámið er gert, enda byggist sú ákvörðun oftast á endanlegri
vefjagreiningu eftir aðgerðina. Á Landspítala er geislameðferð
beitt í miklum minnihluta tilfella, en á árinu 2010 var slík meðferð
gefin eftir 18% brjóstnáma.
Þegar niðurstöður rannsókna sem kannað hafa áhrif geisla-
meðferðar á tafarlausar flipabrjóstauppbyggingar (latissimus
dorsi án ígræðis, TRAM eða DIEP) án notkunar ígræða eru skoð-
aðar, koma hins vegar í ljós misvísandi niðurstöður.20'25 Þannig
hefur nýleg rannsókn sýnt að geislameðferð hefur ekki marktæk
áhrif á útlitslega útkomu tafarlausra bjóstauppbygginga með
latissimus dorsi-flipa án ígræðis og svipaðar niðurstöður sjást í
sumum rannsóknum á TRAM/DIEP flipum.20-23'25 Aðrar hafa sýnt
hið gagnstæða, það er að geislameðferðin geti aukið fylgikvilla
og valdið versnun á útlitslegri útkomu.22,23 Mikilvægt er að hafa
það í huga að flestar rannsóknir á áhrifum geislameðferðar á
brjóstauppbyggingar eru afturskyggnar og lýsa reynslu einnar
stofnunar eða eins skurðlæknis og engar framsýnar slembirann-
sóknir hafa verið birtar um þetta efni. Ennfremur var meirihluti
þessara rannsókna framkvæmdur á tímabili þegar undirbúningur
og plönun geislameðferðar var ekki eins markviss og nú er. Það
er því í raun ekki hægt að fullyrða út frá birtum greinum hvort
tafarlaus eða síðbúin uppbygging sé heppilegri fyrir þennan
sjúklingahóp.
Það eru margir aðrir kostir við tafarlausa uppbyggingu
umfram síðbúna, sérstaklega þegar um vöðvaflipa er að ræða. Hægt
er að varðveita brjóstafellinguna og meirihluta brjósthúðarinnar.
Oft er hægt að gera uppbyggingu án þess að nota ígræði og verður
útkoman þá oft náttúrulegri. Þar að auki hafa rannsóknir sýnt að
meirihluti kvenna sem fara í síðbúna brjóstauppbyggingu myndu
frekar hafa viljað tafarlausa uppbyggingu ef þeim hefði staðið það
til boða og aðrar sýnt að þær geta haft betri áhrif á sjálfstraust og
líðan en síðbúnar uppbyggingar.4'6 Að lokum hefur verið sýnt fram
á að spara megi umtalsvert fjármagn með því að gera tafarlausa
uppbyggingu í stað brjóstnáms og síðbúinnar uppbyggingar.26
Veruleg breyting hefur orðið á brjóstauppbyggingum á Land-
spítalanum á undanförnum árum. Á rannsóknartímabilinu voru
tafarlausar uppbyggingar nánast tvöfalt algengari en síðbúnar en
síðbúnar uppbyggingar voru mun algengari á árunum á undan
(mynd 1).
Vænta má að tafarlausum uppbyggingum fjölgi enn á næstu
árum og að þörf fyrir síðbúnar uppbyggingar minnki að sama
skapi. Ein ástæða fyrir þessu er sú að konur eru betur upplýstar
um meðferðarmöguleika sína og sækjast oftar eftir þessum að-
gerðum en áður. Einnig er Ijóst að með skipulagðri erfðaráðgjöf,
eins og nú hefur verið starfrækt á Landspítala í nokkur ár, greinast
fleiri konur með stökkbreytingar í brjóstakrabbameinsgenunum
BRCAl og BRCA2. í þessum hópi er vaxandi eftirspurn eftir
áhættuminnkandi skurðaðgerð með brottnámi á brjóstum og
eggjastokkum. Ætla má að margar þeirra muni sækjast eftir tafar-
Iausri uppbyggingu.
Skýringin á því hvers vegna þessum aðgerðum hefur fjölgað
jafn mikið og rannsókn okkar sýnir er sú að á árunum 2006-2007
voru ráðnir sérhæfðir brjóstaskurðlæknar á Landspítala sem höfðu
menntun og reynslu til þess að framkvæma bæði brjóstnámið og
uppbygginguna. Fyrirsjáanlegt er að þörf verður á fleiri slíkum
sérhæfðum skurðlæknum til að anna þörfinni í framtíðinni. Þó
þessi þróun sé framfaraskref í meðferð brjóstakrabbameins á
Landspítala er mikilvægt að árangur meðferðar sé stöðugt metinn.
Því eru rannsóknir þegar hafnar á Landspítala til að kanna áhrif
þessara aðgerða á lífsgæði og starfræna getu. Mikilvægt er að
niðurstöðurnar verði lagðar til grundvallar þegar mótað verður
framtíðarskipulag skurðmeðferðar við brjóstakrabbameini á
Landspítala.
Þakkir
Þakkir fá Elínborg Ólafsdóttir deildarstjóri faraldsfræðideildar
Krabbameinsskrár og Ingibjörg Richter kerfisfræðingur á Land-
spítala fyrir aðstoð við gagnasöfnun og Össur Ingi Emilsson fyrir
aðstoð við tölfræðiúrvinnslu.
462 LÆKNAblaðið 2012/98