Læknablaðið - 15.09.2012, Blaðsíða 14

RANNSÓKN
25 talsins (4%) en ekki var marktækur munur á milli hópa, eða
5% í SH-hópi og 2% í HLV hópi (p=0,30). Aðgerðir á SH tóku 25
mínútum lengri tíma (p<0,001). Tangartími var 43 mínútur hjá
sjúklingum í HLV-hópi og meðaltími á HLV var 85 mínútur.
Blæðing í brjóstholskera eftir aðgerð var aukin um 274 mL í SH-
hópi (p=0,001) en fjöldi eininga (miðgildi) af rauðkornaþykkni
sem gefinn var í eða eftir aðgerð sambærilegur (2,5 sbr. 2,4 ein.,
p=0,84). Enduraðgerðir vegna blæðinga voru hins vegar fleiri í
HLV-hópnum, eða 6% borið saman við 4% (p=0,02).
Sjúklingarnir í báðum hópum lágu að meðaltali í tvo sólarhringa
á gjörgæslu en að miðgildi einn sólarhring. Heildarlegutími
sjúklinga í HLV-hópi var að meðaltali ríflega sólarhring lengri en
þeirra í SH-hópi (12,5 sbr. 11,3 dagar, p=0,04). Miðgildi heildarlegu-
tíma var 10 í báðum hópum, bil 1-96 í HLV-hópi og 1-42 í SH-hópi.
Fylgikvillar eftir aðgerð eru sýndir í töflu IV. Ekki reyndist
munur á heildartíðni alvarlegra fylgikvilla. Heildartíðni minni-
háttar fylgikvilla var hærri í í HLV- hópi, eða 58% borið saman
við 48% í SH-hópi (p=0,05). Tíðni gáttaflökts var sambærileg, 39%
í SH-hópi og 42% í HLV-hópi (p=0,5).
Alls létust 22 sjúklingar innan 30 daga og var skurðdauði því
3,2%. Skurðdauði var sambærilegur fyrir sjúklinga í HLV- og
SH-hópi (3% á móti 4%, p=0,68). Algengustu dánarorsakir voru
hjartadrep fyrir aðgerð (bráðaaðgerðir) (n=7), hjartadrep vegna
Iokunar á æðagræðlingum (n=6), hjartabilun án hjartadreps í
aðgerð (n=5), mikil blæðing í eða eftir aðgerð (n=2), öndunarbilun
(n=l) og fjöllíffærabilun (n=l). Skurðdauði fyrir sjúklinga þar sem
aðgerð á SH var breytt í aðgerð á HLV var 22% (5/23) en tveir
sjúklingar til viðbótar dóu eftir 30 daga sjúkrahússlegu.
Á mynd 2 sést lifun sjúklinga eftir aðgerð, bæði heildarlifun og
sjúkdómasértæk og eru báðir hópar sýndir saman. Sjúkdómasértæk
lifun eftir eitt og fimm ár var 96% og 92% fyrir HLV-hópinn og 95%
og 93% fyrir SH-hópinn. Ekki var marktækur munur á lifun eftir
tegund aðgerðar (p=0,87).
Fjölþáttagreining (logistic regression) á áhættuþáttum skurð-
dauða fyrir báða hópana saman sýndi að EuroSCORE (líkinda-
hlutfall (LH) 1,64,95% öryggisbil (ÖB): 1,2-2,3, p=0,003) var sterkasti
sjálfstæði forspárþáttur aukins skurðdauða en einnig hærri
aldur (LH 1,21, 95% ÖB: 1,03-1,42, p=0,02). Sjúklingar sem tóku
blóðfitulækkandi statín fyrir aðgerð höfðu hins vegar marktækt
betri lifun en þeir sem ekki voru á statínum fyrir aðgerð (LH 0,24,
0,06-0,94, p=0,04) og voru þau því verndandi.
Tegund aðgerðar hafði hvorki forspárgildi fyrir skurðdauða
né langtímalifun (áhættuhlutfall (ÁH) 0,69, 95% ÖB: 0,43-1,10,
p=0,12). Marktækir forspárþættir verri lifunar voru hins vegar
hærra EuroSCORE (ÁH 1,16, 95% CI: 1,09-1,23, p<0,0001), hærri
aldur (ÁH 1,06, 95% ÖB: 1,03-1,09, p<0,0001) og hærra CKMB-gildi
eftir aðgerð (ÁH 1,02, 95% ÖB: 1,00-1,03, p=0,05). Hærra útfallsbrot
vinstri slegils var hins vegar verndandi (ÁH 0,97, 95% ÖB: 0,95-
0,98, p=0,0002).
Umræða
Þessi rannsókn sýnir að dánarhlutfall innan 30 daga eftir krans-
æðahjáveituaðgerð var 3%, og reyndist svipað fyrir aðgerðir á SH
og með HLV. Þetta verður að teljast lágt dánarhlutfall, ekki síst
þar sem teknar voru með bráðaaðgerðir, þar með taldar aðgerðir
á 5 sjúklingum í losti vegna bráðs hjartadreps. Erlendis er
Tafla III. Samanburður á aðgerðum, sjúkrahúsdvöl og dánartíðni innan 30 daga
hjá sjúkiingum sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð með aðstoð hjarta- og
iungnavéiar (HLV-hópur) og á sláandi hjarta (SH-hópur) á Landspítala.
Breyta Allir n = 720 SH-hópur n = 207 HLV-hópur n = 513 p-giidi
Bráðaaðgerð (%) 25(4) 10(5) 15(3) 0,30
Aðgerðartími, mín. ± stfr. (bil) 204±52 223 ± 59 (85-460) 197 ±47 (90-555) <0,001
Fjöldi æðatenginga, stfr. (bil) 3,4 3,5 ± 0,9 (1-6) 3,3 ±0,8 (1-5) 0,06
Blæðing eftir aðgerð <24 klst., ml. ± stfr. (bil) 1037 1230 ±740 (230-5620) 960±1530 (100-31820) <0,001 <0,001
Blóðgjafir, einingar ± stfr. (bil) 2,5 2,4 ± 3,7 (0-31) 2,5 ± 5,5 (0-88) 0,84
Enduraðgerð v/ blæðingar, n (%) 42(6) 9(4) 33(6) 0,02
Lega á gjörgæslu, dagar ± stfr. 2,0 1,9 ±2,7 2,1 ± 3,7 0,47
Heildardvöl á sjúkrahúsi, dagar ± stfr. 12,1 11,3 ±4,9 12,5 ±6,9 0,04
Dánartíðni < 30 daga, n (%) 23(3) 8(4) 15(3) 0,68
dánarhlutfall innan 30 daga oftast á bilinu 2-5%14, enda þótt Iægra
hlutfalli hafi verið lýst.15 1 sænska hjartagrunninum Swedeheart
var dánarhlutfall 4168 kransæðahjáveitusjúklinga árið 2006 1,8%15
og 3% í bandaríska STS-grunninum (Society of Thoracic Surgeons)
sem nær til rúmlega 500.000 sjúklinga.16
Líkt og fyrir aðrar hjartaaðgerðir er tíðni fylgikvilla há eftir
kransæðahjáveituaðgerð.3 Gáttatif eftir aðgerð var algengasti
fylgikvillinn í báðum hópum, eða ríflega 40% sem er í hærra lagi
miðað við erlendar rannsóknir þar sem hlutfall gáttatifs er oftast
á bilinu 20-50%.1718 Af alvarlegum fylgikvillum var hjartadrep
sem tengdist aðgerð algengast, eða í kringum 12%, sem er heldur
hærra en lýst hefur verið í öðrum rannsóknum.11 Við samanburð
verður þó að hafa í huga að skilgreining á hjartadrepi er breytileg
eftir rannsóknum, sem hefur áhrif á tíðni þess. I okkar rannsókn
var miðað við CK-MB hækkun yfir 75 t<g/L samhliða nýjum ST-
breytingum, Q-tökkum eða nýju vinstra greinrofi, sem er víðari
skilgreining en í mörgum öðrum rannsóknum. Tíðni heilablóðfalla
innan 30 daga var hins vegar Iág, eða 2%, sem er sambærilegt við
nýlega danska rannsókn sem tók til 25.000 sjúklinga.19 Tfðni djúpra
sýkinga í bringubeinsskurði (1%) var einnig sambærileg við aðrar
rannsóknir en þær hafa nýlega verið rannsakaðar hér á landi.20
Enduraðgerðir vegna blæðingar voru gerðar hjá 6% sjúklinga.
Þetta er umtalsvert lægri tíðni en sást í nýlegri rannsókn eftir
ósæðarlokuskipti en þar voru enduraðgerðir gerðar í 17% tilfella.21
Blæðingar sem krefjast enduraðgerðar auka tíðni fylgikvilla og
skurðdauða22 og reyndust algengari í HLV- en SH-hópi. Svipuðum
niðurstöðum hefur verið lýst í fjölda rannsókna, og er skýringin
talin vera storkuletjandi áhrif HLV á bæði blóðflögur og magna-
kerfið (complement system). í nýlegum slembirannsóknum hefur
komið í Ijós að munur á tíðni enduraðgerða eftir aðgerðartegund
er Iægri1122 og áhrif HLV á blæðingar minni en talið var í fyrstu.
Þrátt fyrir aukningu enduraðgerða í HLV-hópnum er athyglis-
vert að meðalblæðing í brjóstholskerum eftir aðgerð var 300 ml
meiri í SH-hópnum. Þetta virðist þó ekki hafa áhrif á tíðni blóðgjafa
sem voru sambærilegar í báðum hópum. Skýringin á aukinni
454 LÆKNAblaðið 2012/98