Læknablaðið - 15.09.2012, Blaðsíða 26

RANNSÓKN
Efniviður og aðferðir
Um var að ræða afturskyggna rannsókn á notkun ígræddra
taktnema á Landspítala frá 2001 til 2012. Gögnum þessara sjúklinga
er haldið til haga á göngudeild gangráða og bjargráða. Þeir komu
að jafnaði til eftirlits þar á eins til tveggja mánaða fresti eftir að
taktneminn hafði verið settur inn og þar til hann var fjarlægður.
í hverri heimsókn var lesið af minni tækjanna og hjartalínurit
þeirra frávika sem höfðu verið geymd í minni tækisins voru
skoðuð. Kannaðar voru ábendingar fyrir ígræddum taktnema
í hverju tilfelli fyrir sig og til hvaða niðurstöðu eða ákvörðunar
þessi vöktun á hjartslættinum leiddi.
Allir ígræddir taktnemar sem notaðir voru á þessu tímabili
voru af tegundinni Reveal frá Medtronic og var komið fyrir undir
húð framan á bringu í staðdeyfingu. í hverju tilfelli var sérstaklega
forritað hvaða frávik ætti að geyma í minni tækisins. Sem dæmi
um algeng frávik voru eyður í hjartslætti yfir þrjár sekúndur,
tilvikhægatakts undir 40 slög á mínútu og hraðtaktur yfir 150 slög
á mínútu. í öllum tilfellum fengu sjúklingar sérstaka fjarstýringu
sem þeir gátu notað til að virkja geymslu upplýsinga í minni
taktnemans svo þeir gætu virkjað minnið kæmu einkenni fram.
Var þetta gert þar sem geymsluminnið virkjaðist ekki sjálfkrafa
ef einkenni voru ekki vegna hjartsláttarfrávika og því var hægt
að útiloka hjartsláttarfrávik sem ástæðu einkenna ef engar
takttruflanir sáust á einkennatímum. Hægt er að forrita hversu
lengi hjartarit voru geymd ef sjúklingurinn virkjaði geymslu-
minni með fjarstýringunni.
Lýsandi tölfræði var notuð við greiningu gagnanna, við skoðun
á megindlegum breytum eins og aldri var reiknað meðaltal og
staðalfrávik en fyrir eigindlegar breytur var reiknað magn og
prósenta.
Persónuvernd og Vísindasiðanefnd Landspftala veittu leyfi til
þessarar könnunar.
Niðurstöður
Á rannsóknartímabilinu fengu 18 einstaklingar fgræddan takt-
nema á Landspítala. Fimm þeirra hafa tækið enn og þar af leið-
andi er vöktun hjartatakts hjá þeim ekki lokið. Sú leið hefur verið
farin á Landspítala að takmarka notkun tækjanna við þá sem
þegar hafa verið skoðaðir með ítarlegum rannsóknum en skýring
á einkennum ekki fundist. Því var um að ræða mjög valinn hóp
sjúklinga sem fékk ígræddan taktnema.
Af þeim 13 sjúklingum þar sem notkun tækjanna var lokið
voru 6 (46%) karlmenn og 7 (54%) konur og var meðalaldur 65±20
ára, sá yngsti var 31 árs og elsti sjúklingurinn 90 ára. í langflestum
tilfellum, eða 11 (85%), var óútskýrt yfirlið ábending fyrir
taktnemanum, í hinum tveimur (15%) tilfellum voru óútskýrð
hjartsláttaróþægindi ábendingin.
Mjög mismunandi var hvað taktneminn var hafður lengi inni,
en í velflestum tilfellum var hann fjarlægður eftir að skýring á
einkennunum fannst. Að meðaltali voru þessir 13 einstaklingar
með tækið í 20±13 mánuði, styst í tvo mánuði og lengst í 41 mánuð.
Hjá fjórum sjúklingum (31%) fannst merki um sjúkan sinushnút
(mynd 2), hjá þremur fannst ofansleglahraðtaktur (23%) og í einu
tifelli (8%) sleglahraðtaktur. Vissulega getur verið vandasamt að
greina sleglahraðtakt með einungis einnar leiðslu riti en hins
vegar var um að ræða einstakling með endurtekin yfirlið og
f-i-ÍTÁ,yi jyTÍSBig?:
— 4. J f ‘ L

1 1 1 , 1 1 l , } 1 1 1

4, 1 4

1 4 »4,4111» 11

(H7i

1 1 1 1

ulX 1 L- X—Ú-L-4 - -4- i
— 1—1—4 l.
Mynd 2. Útprentun hjartalínurits úr (græddum taktnema. Myndin sýnir langa eyðu
(hjartslætti hjd sjúklingi með endurtekin yfirlið. Hann var meðhöndlaður með gangrdð
með góðum rírangri.
hraðtakt með gleiðum QRS-samstæðum á sama tíma og yfirlið.
Sleglahraðtaktur þótti því líklegasta greiningin. Hjá þremur (23%)
komu fram dæmigerð einkenni án þess að takttruflun greindist
á sama tíma og var því mögulegt að útiloka slíkt sem orsök
einkenna. Tveir (15%) fengu engin einkenni á meðan þeir voru
með taktnemann.
Af þeim 5 sem hafa ígræddan taktnema og eru enn vaktaðir,
var ábendingin yfirlið hjá þremur og hjá tveimur sjúklingum
er tækið notað til að fylgjast með árangri meðferðar á hjart-
sláttartruflunum.
Ekki voru beinir fylgikvillar af meðferðinni. Einn sjúklingur
fékk þó húðsýkingu umhverfis tækið eftir sjóböð erlendis nokkr-
um mánuðum eftir ísetningu.
Umræða
Niðurstöður þessarar könnunar á ávinningi notkunar ígræddra
taktnema hérlendis sýna að í velflestum tilfellum skilaði vöktun
hjartsláttar niðurstöðu sem fól í sér ýmist greiningu eða útilokun
á takttruflunum sem orsök einkenna sjúklings. Enda þótt aðeins
sé um að ræða tiltölulega fá tilfelli styðja þessar niðurstöður þá
nálgun að nota ígrædda taktnema í völdum tilfellum þar sem erfitt
hefur reynst að greina orsök yfirliða eða hjartsláttaóþæginda með
einfaldari rannsóknaraðferðum.
Sem fyrr segir geta rannsóknir á orsökum einkenna eins
og yfirliða og hjartsláttaróþæginda á köflum verið erfiðar,
tímafrekar og kostnaðarsamar. Aðeins þarf einfalda skurðaðgerð
í staðdeyfingu til að setja inn ígræddan taktnema og í nýjustu
útgáfu tækisins er rafhlaða sem dugir í allt að 36 mánuði. Tækið
tekur upp öll fyrirfram skilgreind frávik frá eðlilegum hjartslætti
og einnig getur sjúklingur virkjað geymsluminni tækisins
með sérstakri fjarstýringu. Það er mjög mikilvægt til að tryggja
geymslu hjartalínurits á sama tíma og einkenni koma fram þannig
að hægt sé að meta þau í samhengi. Það er mjög mikilvægt að geta
tengt takttruflanir við einkenni því annars getur verið viss vafi
um klíníska þýðingu þeirra.
Á móti kemur að ígræddur taktnemi kostar um 400.000 krónur
og er einnota, sem þýðir að ekki er hægt að endurnýta tæki fyrir
annan sjúkling þó svo að það hafi sannað gagnsemi sína og nóg
sé eftir af rafhlöðunni. Þetta er því talsvert dýrara úrræði en aðrar
hefðbundnari leiðir til hjartsláttarsíritunar og er því mikilvægt
að okkar mati að reynt sé að rannsaka sjúklinga með einfaldari
aðferðum áður en farið er að huga að notkun ígrædds taktnema.
466 LÆKNAblaðiö 2012/98