Læknablaðið - 01.04.2016, Síða 15

LÆKNAblaðið 2016/102 175
skráð á dánarvottorð. Því höfðu 38 (80,9%) CLL skráð sem aðal-
dánarorsök eða sem undirliggjandi orsök.
Umræður
Sjúklingar greindir með CLL á rannsóknartímabilinu 2003-2013
voru 161 talsins og var nýgengi á Íslandi 4,55/100.000 sem er í sam-
ræmi við það sem þekkist í nágrannalöndum.15,16 Hlutfall karla á
móti konum var um 2,1:1, en erlendar rannsóknir hafa sýnt hlutfall
nálægt 1,7:1.12 Aldur við greiningu var einnig sambærilegur við
erlendar rannsóknir.1
Ljóst er eftir vinnslu þessa verkefnis að Krabbameinsskrá hefur
hingað til ekki fengið upplýsingar um alla sjúklinga með grein-
inguna CLL, en 28 sjúklingar voru ekki í skránni (17,4%). Af þess-
um 28 fékk einn greiningu með vefjasýni en 25 með frumuflæði-
sjárgreiningu, auk tveggja með greiningu á mergstroki. Af þessu
má ráða að miðlun upplýsinga um einstaklinga sem greinast með
CLL með frumuflæðisjárrannsókn á Landspítala til Krabbameins-
skrár hefur ekki verið ekki viðunandi og úrbóta er þörf. Bundið
er í lög (nr. 41/2007 um Landlækni og lýðheilsu) og reglugerð-
ir (nr. 548/2008 um Heilbrigðisskrár) að í Krabbameinsskrá skuli
skráðar upplýsingar um öll krabbamein sem greinast í sjúklingum
hér á landi. Höfundum er þó ekki kunnugt um vanskráningu á
öðrum tegundum illkynja meina í Krabbameinsskrá, enda hefur
CLL ákveðna sérstöðu meðal illkynja sjúkdóma, sem felst í því að
greining krefst ekki vefjasýnis þar sem flæðisjárrannsókn er full-
nægjandi sem greiningartæki.
Þessi vanskráning á CLL í opinberar skrár er þó ekki bundin við
Ísland því að bandarísk rannsókn frá árinu 2001, þar sem nýgengi
sjúkdómsins var metið út frá vefjameinafræði og gögnum um
krabbameinsmeðferð, leiddi meðal annars í ljós að nýgengi CLL
í Arkansas-fylki í Bandaríkjunum var 37,6% hærra en opinberar
tölur gáfu til kynna.18 Sömuleiðis greindi sænsk rannsókn frá um
12% vanskráningu CLL-tilfella í sænsku krabbameinsskrána, sér-
staklega hjá eldri sjúklingum með vægan sjúkdóm.19 Skoða þarf ít-
arlega leiðir til úrbóta á skráningu CLL á Íslandi. Sérstaklega þyrfti
að endurskoða hvernig upplýsingar berast frá frumuflæðirann-
sóknarstofu og blóðsjúkdómasérfræðingum til Krabbameinsskrár.
Eins og áður er getið gefa opinberar tölur frá Krabbameinsskrá
til kynna að árlegt nýgengi langvinns hvítblæðis á Íslandi á árun-
um 2006-2010 hafi verið 4,9/100.000 hjá körlum og 1,9/100.000 hjá
konum.20 Hafa ber í huga að í þessum tölum eru gögn um CLL
og CML tekin saman í einn flokk sem langvinnt hvítblæði þó um
alls óskylda sjúkdóma sé að ræða. Í þessari rannsókn var reiknað
nýgengi CLL á rannsóknartímabilinu 6,14/100.000 hjá körlum og
2,95/100.000 hjá konum sem er hærra en tölur Krabbameinsskrár
um langvinnt hvítblæði gefa til kynna. Þessar tölur eru aftur á
móti í samræmi við ofangreindar ályktanir um að Krabbameins-
skrá vanmeti nýgengi CLL enda skorti upplýsingar um hluta þeirra
sjúklinga sem greindust á tímabilinu. Rannsakendur afhentu
Krabbameinsskrá gögn um þessa sjúklinga. Það er mat höfunda að
ekki sé æskilegt að sameina tölfræði um CLL og CML undir ein-
um lið, heldur ætti Krabbameinsskrá að aðgreina tölur um nýgengi
þessara ólíku sjúkdóma.
Algengasta aðferð til staðfestingar CLL-greiningar var flæði-
sjárrannsókn en í um helmingi tilvika var CLL greint með vefja-
greiningu. Tíðari notkun flæðisjárrannsóknar við greiningu
CLL samanborið við vefjagreiningu má líklega skýra með því að
frumuflæðigreining á blóðsýni er minna inngrip en taka vefja-
sýnis, auk þess sem flæðisjá getur staðfest einstofna svipgerð
eitilfrumnanna, sem er annað af greiningarskilmerkjum CLL.
Athyglisvert er að í 7 tilvikum (4,3%) virtist upphafleg CLL-grein-
ing vera gerð með smásjárskoðun á frumustroki (mergstroki eða
blóðstroki) sem er þó ekki viðeigandi rannsókn til þess að stað-
festa CLL greiningu, þar sem ekki fæst skorið úr um hvort um
einstofna fjölgun er að ræða.
Upplýsingar um sjúkdómseinkenni og -teikn við greiningu
fundust hjá 151 sjúklingi og þar af höfðu 67 einkenni. Rúmlega
helmingur hópsins greindist því með CLL án þess að hafa ein-
kenni CLL samkvæmt skráningu í sjúkraskrá. Þetta hlutfall er
nokkuð hátt miðað við tölur frá öðrum löndum, en þar er talað
um að hlutfall einkennalausra við greiningu sé 25%.3 Þó verður að
hafa í huga að um afturskyggna rannsókn er að ræða og fengust
upplýsingar með rýni sjúkraskráa. Algengustu skráðu einkenni/
teikn voru eitlastækkanir og slappleiki, en hlutfall sjúklinga með
B-einkenni við greiningu var þó nokkuð hátt (20,4%) í okkar hópi
miðað við erlendar tölur (5-10%).3 B-einkenni eru talin benda til
lengra gengins sjúkdóms og verri horfa. Þrátt fyrir það var lifun
sjúklinga með B-einkenni við greiningu ekki síðri (p=0,821), en
þeir voru líklegri til að fá lyfjameðferð við CLL (p<0,001).
CLL er mjög sundurleitur sjúkdómur hvað varðar horfur sjúk-
linga og hefur ýmsum sterkum forspárþáttum á borð við litninga-
breytingar eða ofurstökkbreytingaástand verið teflt fram til þess
að aðgreina sjúklinga með vægan og alvarlegan sjúkdóm.21 Skoð-
að var í hve mörgum tilvikum mælingar á litningabreytingum
eða ofurstökkbreytingaástandi voru gerðar í þýði þessarar rann-
sóknar. Í ljós kom að þessar upplýsingar lágu fyrir hjá miklum
minnihluta sjúklinga. Því mætti álykta sem svo að þessir forspár-
þættir hafi ekki verið taldir mikilvægir/nauðsynlegir við mat á
sjúkdómnum eða við val á meðferð hérlendis. Svo virðist reyndar
sem enginn einn forspárþáttur eða -aðferð sé almennt ríkjandi við
mat á þessum sjúkdómi.21 Útreikningur á Rai-stigun sjúklinga í
þessari rannsókn leiddi í ljós að flestir sjúklinganna höfðu lágt
sjúkdómsstig við greiningu, eins og búast má við. Enn fremur
fengu sjúklingar með lágt Rai-stig síðar meðferð samanborið við
sjúklinga með hærra sjúkdómsstig.
Skoðun á blóðhag og deilitalningu leiddi í ljós að 85 sjúk-
lingar höfðu mælst með eitilfrumufjölda yfir viðmiðunar-
mörkum fyrir greiningu CLL. Af þessum hópi hafði rúmur
helmingur eitilfrumutalningu yfir 5x109/L sem er annað grein-
ingarskilmerkja CLL. Þessir einstaklingar gætu þegar hafa þróað
með sér CLL þó sjúkdómurinn hafi ekki greinst fyrr en mánuðum
eða árum seinna. Ekki er þó hægt að staðfesta að um einstofna
fjölgun eitilfrumna hafi verið að ræða með afturskyggnri skoðun
gagna. Ástæður fyrir vægri eitilfrumufjölgun geta verið margar,
til dæmis sýkingar eða bólgusjúkdómar. Á sama hátt geta ein-
stofna eitilfrumur (MBL) verið til staðar þó eitilfrumufjöldi sé
innan viðmiðunarmarka.
Athugun á MBL sem forvera CLL krefst framskyggnrar rann-
sóknar. Bandarísk rannsókn frá árinu 2009 fylgdist með eitilfrum-
um 77.469 heilbrigðra, fullorðinna einstaklinga. Af þeim fengu 45
CLL (allt að 6,4 árum síðar) og þar af höfðu 44 staðfest MBL fyrir
R A N N S Ó K N