Læknablaðið - 01.04.2016, Blaðsíða 22

182 LÆKNAblaðið 2016/102
röskunum (ekki ÁÞR) meðal barna reyndist vel að skipta úr flú-
voxamíni í flúoxetín.65 Annað ráð er að bæta klómípramíni við.2,19
Hugmyndin á bak við þetta er að sameina serótónvirk áhrif hvers
lyfs en að minnka eins og mögulegt er aukaverkanir hvers lyfja-
flokks. Mikilvægt er að fylgjast vel með hvort hjartsláttartruflanir
komi fram þegar klómípramín er notað. Þegar það er notað ásamt
SSRI þarf að sýna enn meiri varkárni þar sem aukin serótónvirk
eitrunaráhrif geta komið fram. Hins vegar er mikilvægt að áhætt-
an sé vegin miðað við mögulegan skaða af ómeðhöndluðum ein-
kennum.2,66 Rannsóknargögn um þessa aðferð eru afar takmörkuð.
Meðal barna með ÁÞR hafa eingöngu verið birtar niðurstöður um
sjúkratilfelli. Hvað einkenni varðar náðu þátttakendur árangri en
skaðleg áhrif, og þá sérstaklega hjartsláttartruflanir, voru einnig
greinileg.67,68 Meðal fullorðinna með ÁÞR finnst ein tvíblind
slembivalsrannsókn sem sýndi árangur klómípramín+fluoxetín
umfram quetiapine+flúoxetín meðal sjúklinga sem ekki höfðu
svarað SSRI. Hins vegar var enginn munur milli hópa sem fengu
klómípramín+flúoxetín eða lyfleysu+fluoxetín. Þetta bendir til
þess að það sé betra að halda áfram meðferð með SSRI í lengri tíma
(best með hámarksskammti) áður en meðferð með klómípramíni
er prófuð.69
Takmarkað aðgengi að HAM er víða alvarlegt vandamál. Þetta
þýðir að á mörgum stöðum í heiminum fá börn og unglingar með
ÁÞR eingöngu SSRI-meðferð.36 Fyrir börn sem ekki svara SSRI og
ekki hafa verið meðhöndluð með HAM er mun árangursríkara að
meðhöndla með HAM+SSRI ef kostur er frekar en að halda áfram
meðferð með SSRI eingöngu.70
Úrræði fyrir meðferðarþolið ÁÞR
Við skilgreinum það sem meðferðarþolan ÁÞR þegar börn hafa
hvorki svarað HAM né SSRI (tvær tilraunir). Fyrir þennan hóp
mæla klínískar leiðbeiningar með viðbótarlyfjameðferð eða dag-
legum tímum með HAM (intensive CBT).2,19 Rannsóknir á dagleg-
um HAM-tímum eru takmarkaðar. Þrjár opnar rannsóknir hafa
verið gerðar sem sýna fram á árangur meðal barna með með-
ferðarþolna ÁÞR.71-73 Ein slembivalsrannsókn sýndi að daglegir
tímar í þrjár vikur gætu borið meiri árangur, þar sem fleiri börn
svöruðu meðferðinni eða náðu bata.74
Viðbótarlyfjameðferð felur í sér notkun á öðrum lyfjum en SSRI
sem kunna að bæta árangur með annars konar verkun/verkun á
boðefni önnur en serótónín. Taugafræðilegar rannsóknir sýna að
auk serótóníns eru fleiri taugaboðefni sem kunna að koma við
sögu í ÁÞR, eins og glútamat17 og dópamín.18 Rannsóknargögn eru
hins vegar af skornum skammti. Notkun þeirra hefur ekki verið
viðurkennd, hvorki af bandarísku né evrópsku lyfjastofnununum.
Annarrar kynslóðar geðrofslyf
Ein algengasta viðbótarmeðferð fyrir ÁÞR eru annarrar kynslóðar
geðrofslyf (atypical antipsychotics). Virkni þeirra tengist hömlun á
viðtökum dópamíns. Tvíblindar slembivalsrannsóknir hafa ver-
ið gerðar meðal fullorðinna með ÁÞR sem sýna fram á árangur
risperidón (Risperdal, Ríson, Risperidón, Risperidon), aripiprasól
(Abilify, Lemilvo, Aripiprazol, Aripiprazole), quetiapine (Seroquel,
Quetiapin, Quetiapine), olanzapine (Zyprexa, Zyprexa Velotab,
Kozylex, Lazapix, Zalasta) og haloperidol (haldol) (fyrstu kynslóð-
ar geðrofslyf).18,75 Meðal fullorðinna með ÁÞR eru áhrif þessara
lyfja meiri hjá þeim sem hafa kipparöskun sem fylgiröskun.75
Meðal barna með ÁÞR finnast engar samanburðarrannsóknir.
Það er ekki sjálfsagt mál að álykta að þessi lyf hafi sömu áhrif
á börn. Til þess þarf að líta svo á að einkennamynd ÁÞR sé ekki
bara eins meðal barna og fullorðinna, heldur einnig boðefnakerfi,
en hjá börnum er boðefnakerfið ekki fullþroskað eins og hjá full-
orðnum.76 Einu rannsóknirnar sem eru tiltækar meðal barna með
ÁÞR eru raunlýsandi rannsóknir (naturalistic) á notkun risperidón
og aripiprasól til viðbótar við SSRI og benda þær niðurstöður til
árangurs.77-80 Til að mynda komu í ljós í einni samanburðarrann-
sókn (ekkert slembival) á börnum með ÁÞR og kipparöskun (n=69)
svipuð jákvæð áhrif af risperidón og aripiprasól. Hins vegar voru
alvarlegar aukaverkanir af risperidón mun meiri. Þetta voru auka-
verkanir á borð við alvarlegar efnaskiptabreytingar, þyngdaraukn-
ingu og óæskileg róandi áhrif (sedation) en aripiprasól hafði frekar
í för með sér vægt/miðlungs hömluleysi.77 Rannsóknir á sjúkratil-
fellum sýna einnig árangur af meðferð með risperidón.81-83 Margir
þátttakendur í þessum rannsóknum höfðu hins vegar aldrei verið
meðhöndlaðir með HAM og því ekki víst að ávinningur af risper-
idón hefði verið jafn mikill ef þeir sem svara eða fá bata með HAM
hefðu verið teknir út úr rannsókninni. Nýleg tvíblind slembivals-
rannsókn á fullorðnum með ÁÞR sem ekki svöruðu SSRI (höfðu
aldrei fengið HAM) sýndi að þeir sem voru valdir af handahófi
í SSRI+HAM svöruðu mun betur en þeir sem héldu áfram með
SSRI en fengu risperidón til viðbótar.84 Þannig að með því að taka
bæði mögulegan ávinning og skaðleg áhrif til greina þá mælum
við með að annarrar kynslóðar geðrofslyf verði ekki notuð meðal
barna með ÁÞR án þess að búið sé að prófa HAM (með viðun-
andi hætti og með hæfum meðferðaraðila) og SSRI (tvær tilraun-
ir). Áhættuna af ómeðhöndluðum og alvarlegum einkennum þarf
að vega á móti mögulegum skaðlegum áhrifum þessara lyfja. Við
mælum með því að fylgja ráðleggingum sérfræðinga.85
Önnur lyfjameðferð
Aðrar mögulegar meðferðarleiðir fyrir meðferðarþolið ÁÞR2 eru
örvandi lyf (stimulants), gabapentín, súmatriptan, píndólól, morfín,
tramadól, anfranal, inósítól, ípíöt, Jóhannesarjurt (St. John’s wort),
N-acetylcysteine86 og glútamat-mótlyf (glutamate antagonists) á borð
við memantín (Memantine) og rílúsól (riluzole) 107).87 Einnig hafa
komið fram hugmyndir um mögulegan ávinning af því að skipta
í serótónín-noradrenalín endurupptökuhamla (SNRI) (venlafaxín
og dúloxetín). Tvíblindar slembivalsrannsóknir meðal fullorðinna
benda þó ekki til þess að venlafaxín sé áhrifaríkara en paroxetín
(SSRI).88 Í framhaldsrannsókn á sömu sjúklingum sem ekki svör-
uðu meðferð kom í ljós betri árangur ef skipt var úr venlafaxíni í
paroxetín en ef skipt var úr paroxetíni í venlafaxín.89 Hins vegar er
mögulegt að serótónín-tengd gen spái fyrir um hvaða sjúklingar
svari SSRI/SNRI.90 Önnur meðferðarleið sem hefur verið reynd
meðal fullorðinna er að auka SSRI-skammtinn meira en sem nem-
ur ráðlögðum dagsskammti. Ein tvíblind slembivalsrannsókn
meðal fullorðinna með ÁÞR sem ekki höfðu svarað SSRI sýndi að
Y F I R L I T