Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.03.2006, Blaðsíða 36

Christer Magnusson, christer@emax.is, christer@lsh.is
ÖRYGGI SJÚKLINGA
Atvik sem við getum lært af
í síðasta tölublaði hóf göngu sína nýr pistlaflokkur, Öryggi sjúklinga. Undir þessari
fyrirsögn mun blaðið meðal annars birta lærdómsríkar umsagnir um mistök í starfi,
kærur og ágreiningsmál. Af því sem kært hefur verið til landlæknis eru fá atvik sem
snerta hjúkrunarfræðinga beint. Hér verður sagt frá einu atviki frá ágreiningsmálanefnd
landlæknisembættisíns (nr. 13/1999) sem minnir okkur á að telja og fylgjast með
aðskotahlutum sem við setjum inn í mannslíkamann í lækningaskyni.
I A óskaði eftir því að nefndin tæki afstöðu til þess hvort mistök hefðu orðið til þess að mjúkt gúmmídren (Penrose) varð
eftir í líkama hennar. Kvörtunum hennar um lasleika hafi ekki verið sinnt og því hafi hún þjáðst af verkjum á meðan
aðskotahluturinn var í líkama hennar. A gekkst undir aðgerð á Landspítalanum í mars 1995. Sýking kom í skurðsárið og þar
sem sýklalyf í æð bar ekki fullnægjandi árangur var skurðsárið opnað og hreinsað og sett inn mjúkt gúmmídren (Penrose).
Þrátt fyrir sýklalyf kom gröftur í sárið og eftir að það hafði verið hreinsað var lagt inn tvöfalt Penrose-dren sem saumað
var fast við húðina. Nokkru síðar var A orðin hitalaus og sýklalyfjagjöf því hætt og hún útskrifuð. Annað drenið virtist hafa
losnað af sjálfu sér en hitt drenið var stytt nokkuð. Sárið lokaðist ekki og við röntgenmynd í júní 1995 kom í Ijós að 10 cm
langt Penrose-dren var eftir í líkama hennar.
II Kvörtun A barst nefndinni 1. október 1999. Óskað var eftir greinargerð frá Ríkisspítölum og barst hún 23. desember 1999.
A var gefinn kostur á að koma að frekari athugasemdum og bárust þær 4. maí 2000.
III Nefndin taldi að gera yrði þá kröfu til starfsfólks heilbrigðisstofnana að eftirlit væri það gott að ekki væri mögulegt að
aðskotahlutir yrðu eftir í líkama sjúklings. Taldi nefndin því mistök hafa orðið er dren varð eftir í líkama A og Ijóst að
þjáningar konunnar eftir aðgerðina hefðu vegna þessa orðið meiri en ella. Nefndin taldi hins vegar ekki unnt að fullyrða
um það að hve miklu leyti varanlegt heilsutjón A mætti rekja til þeirra mistaka og að hve miklu leyti það stafaði af slæmu
heilsufari A að öðru leyti og þeim aðgerðum er hún þurfti að gangast undir.
IV Niðurstaða nefndarinnar 25. maí 2000 var þessi: Nefndin taldi að mistök hefðu orðið hjá starfsfólki Landspítalans þegar dren
varð eftir.í líkama A og bæru Ríkisspítalarnir skaðabótaábyrgð á því. Nefndin taldi þetta hafa valdið A auknum þjáningum en
ekki væri hægt að fullyrða um að hve miklu leyti þetta hafi valdið A varanlegu heilsutjóni.
í sænska hjúkrunartímaritinu Várd-
facket eru reglulega birtar álitsgerðir
ábyrgðarnefndar sænska landlæknis-
embættisins, Hálso- och sjukvárdens
ansvarsnámnd. Hér er eitt atvik sem fjallar
eins og það að ofan um aðskotahluti sem
gleymast (hsan 1624/04:a4).
í tengslum við fæðingu rifnaði spöngin upp
að leggöngum hjá 32 ára konu. Sárið var
saumað í svæfingu sömu nótt á skurðstofu
kvennadeildar. Vegna blæðingar setti
skurðlæknirinn tvær taugrisjur í leggöng
konunnar. Skurðhjúkrunarfræðingurinn
skráði á sértakt skráningarblað að fjar-
lægja ætti grisjurnar daginn eftir. Eftir
aðgerð og dvöl á vöknun var konan flutt
á legudeild.
Viku seinna uppgötvaði konan grisjurnar.
Hún gat sjálf tekið aðra út en hin var
fjarlægð á sjúkrahúsi sama dag. Konan
kærði atvikið til ábyrgðarnefndar sem
óskaði eftir greinargerð frá tveimur svæf ing
arhjúkrunarfræðingum, hjúkrunarfræðingi
á vöknun og Ijósmóður sem fór með
sjúklinginn á legudeild.
Nefndin skrifar í áliti sínu að ekki hafi
tekist að staðfesta hvort munnleg
skýrslugjöf hafi átt sér stað annars
vegar milli svæfingarhjúkrunarfræðings
og hjúkrunarfræðings á vöknun og
hins vegar milli hjúkrunarfræðings
á vöknun og Ijósmóður legudeildar.
Svæfingarhjúkrunarfræðingarnir vísuðu til
34
Tímarit hjúkrunarfræöinga - 1. tbl. 82. árg. 2006