Læknablaðið - 01.01.2018, Blaðsíða 19

LÆKNAblaðið 2018/104 19
Inngangur
Mikil framför varð í meðferð slaga eftir 1997 þegar niðurstöð-
ur rannsókna sýndu að sjúklingum sem meðhöndlaðir voru á
slageiningu farnaðist betur en þeim sem lágu á almennum lyf-
lækningadeildum. Slík meðferð dró úr dauðsföllum, fötlun og
ótímabærum innlögnum á hjúkrunarheimili. Þessi árangur var
ekki einskorðaður við neinn undirflokk slaga.1-3
Næsta framfaraskrefið var gjöf segaleysandi lyfja (tissue
plasminogen activator (t-PA; alteplase®)) í bláæð hjá sjúklingum með
brátt blóðþurrðarslag, en meðferðin dregur úr fötlun.4-6 Hins vegar
eru ýmsir annmarkar á t-PA gjöf eins og þröngur tímarammi, frá-
bendingar fyrir meðferð auk hættu á blæðingum.7 Snemmbært
endurflæði sést eingöngu hjá 13-20% sjúklinga með lokun á inn-
ankúpu innri hálsslagæð eða fyrsta hluta miðheilaslagaæðar eða
báðum (mynd 1).8-11 Auk þess virðist t-PA í bláæð ekki eins gagn-
legt við að opna lokanir stærri innankúpuslagaæða sem valda um
þriðjungi bráðra blóðþurrðarslaga í fremri blóðveitu.12,13 Snemm-
bær enduropnun eftir t-PA í bláæð sést aðeins hjá þriðjungi sjúk-
linga með lokanir á næringarsvæði innri hálsslagæðar14 en horfur
án endurflæðis eru vanalaga slæmar.15 Meðal sjúklinga með æða-
lokun í fremri blóðrás deyja um 60-80% eða ná ekki að verða sjálf-
bjarga.16,17 Aðalorsök þess er takmarkaður árangur t-PA í bláæð að
tryggja endurflæði hjá sjúklingum með stóræðalokanir.18,19
Þriðja stærsta framfaraskerfið í meðferð bráðra blóðþurrðarslaga
er segabrottnám (thrombectomy) í stóræða blóðþurrðarslagi. Það er
Segabrottnám við brátt blóðþurrðarslag er eitt mesta framfaraskref í æða-
lækningum í áraraðir. Meðferðin er flókin, en farið er yfir ýmis tæknileg
atriði sem huga þarf að. Nána samvinnu þarf milli mismunandi sérgreina
þar sem val sjúklinga til meðferðar er flókið. Innæðalæknar þurfa að vera
í náinni samvinnu við slaglækna. Meðferðin krefst skipulagsbreytinga,
sennilega með auknum mannafla og kostnaði. Fjarlækningar auka gjöf
segaleysandi meðferðar við brátt blóðþurrðarslag og vegna tækniframfara
er auðveldara að veita slíka þjónustu, en hins vegar þarf að ryðja ýmsum
hindrunum úr vegi þannig þær geti orðið að veruleika. Ljóst má vera að
fjarlækningar gætu einnig gagnast við segabrottnám. Erfitt getur reynst
að veita svo flókna meðferð í 343.000 manna dreifðu samfélagi þar sem
skortur er á sérhæfðri þekkingu á mörgum stöðum. Mikilvægt er að hafa
í huga þá miklu áskorun sem almenn innleiðing kransæðaþræðinga var á
sínum tíma, en þeim hindrunum var rutt úr vegi. Getum við dregið lærdóm
af því?
Segabrottnám við brátt blóðþurrðarslag
er mesta framför í læknisfræði í áraraðir
Erum við tilbúin til að veita slíka meðferð á Íslandi?
Albert Páll Sigurðsson læknir
ein öflugasta meðferð á sviði læknisfræðinnar þar sem einungis
þarf að meðhöndla 5 sjúklinga til þess að fá einn einstakling sem
verður sjálfbjarga (tafla 1).20 Fimm rannsóknir sem birtust í upphafi
árs 201517,21-24 teknar saman í HERMES-safngreiningu (höfundar
höfðu beinan aðgang að grunnupplýsingum úr rannsóknunum),20
hafa leitt til breyttra leiðbeininga í Bandríkjunum, Evrópu og í
Kanada.25-27 Mörg önnur lönd eru að íhuga slíkar breytingar hvað
varðar meðferð bráðra blóðþurrðarslaga. Auk þessara rannsókna
hafa bæst við tvær aðrar rannsóknir,28 (önnur þeirra: Trial and
Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterial Thrombectomy in Acute
Ischemic Stroke, hefur ekki enn verið birt) en líkt og rannsóknir
sem komu í kjölfar fyrstu rannsóknarinnar (MRCLEAN),17 varð að
hætta þeim öllum fyrr en áætlað var vegna afgerandi árangurs
rannsóknarmeðferðarinnar miðað við samanburðarhóp.
Þrátt fyrir skýrar vísbendingar um notagildi segabrottnáms
þarf að beita klínísku mati hjá sjúklingum sem ekki uppfylltu
þátttökuskilyrði þessara rannsókna. Einnig er meiriháttar áskor-
un hvernig skipuleggja eigi útbreidda þjónustu slíkrar meðferðar í
ólíkum heilbrigðiskerfum.
Í öllum þessum rannsóknum þurfti að sýna fram á stóræða-
lokun með ekki ífarandi myndrannsókn (aðallega tölvusneið-
mynd með æðamyndatöku, TSÆ). Þétt æð, sérstaklega sýnileg
með þunnsneiða tölvusneiðmynd (TS) án skuggaefnis hefur mikið
næmi og sértæki við greiningu bráðrar segalokunar.29 TSÆ ætti
hins vegar einnig að ná til ósæðarboga til að auðvelda íhlutandi
innæðameðferð. Sum sjúkrahús hafa reynt að gera TSÆ eingöngu
hjá sjúklingum með alvarlegt slag þar sem stóræðalokanir eru al-
gengar. Hins vegar eru sjúklingar með vægara klínískt brottfall
einnig líklegir að vera með stóræðalokanir (um 10% sjúklinga með
<6 á National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) (tafla IIa)
og versna síðar.30 Kerfisbundin nálgun með TS og/eða TSÆ og
Á G R I P
Taugadeild Landspítala Fossvogi.
alberts@landspitali.is
https://doi.org/10.17992/lbl.2018.01.169
Greinin barst til blaðsins 31. júlí 2017, samþykkt til birtingar 5. desember 2017.
Y F I R L I T S G R E I N
Pakkningar:
Lyfjaform og styrkur, pakkningastærð
Forðatöflur 4 mg 28 stk
Forðatöflur 4 mg 84 stk
Forðatöflur 8 mg 28 stk
Forðatöflur 8 mg 84 stk

fesoterodin fumarat
Með Toviaz® 4 mg og Toviaz® 8 mg borið saman við lyfleysu í viku 12 ** Með Toviaz® 8 mg borið saman við lyfleysu og tolterodin ER 4 mg í viku 12 *** Færri salernisferðir með Toviaz® 8 mg en með lyfleysu **** Meðferð með Toviaz® 8 mg
dró marktækt úr fjölda tilvika bráðaþvagleka í viku 12 borið saman við tolterodin ER 4mg (p= 0,017) og lyfleysu (p<0,001) 1. Toviaz SmPC 3. ágúst 2016 2. Chapple C. et al. BJU Int. 2014;114:418-26. 3. Kaplan S.A. et al. BJU Int. 2010;107:
1432-1440. 4. Chapple C. et al. Eur Urol. 2007;52(4):1204-12. 5. Herschorn S. et al. BJU Int. 2010;105(1):58-66.
Þegar manni er mál, þá er manni mál!
Fleiri sjúklingar
haldast „þurrir“ 5****
2
af hverjum
3
Minnkuð tíðni
bráðaþvagleka2*
-80%
Minnkuð
tíðni bráðrar
þvaglátaþarfar3**
-45.5%
-18.6%
Toviaz® (fesoterodine) Meðferð við einkennum
[aukinni tíðni þvagláta og/eða bráðri þvaglátaþörf
og/eða bráðaþvagleka] sem geta komið fram hjá
fullorðnum sjúklingum með ofvirka þvagblöðru.
P
P
1
7
1
1
0
1
Minnkuð
tíðni þvagláta4***
Skyndileg bráð þvaglátaþörf og bráðaþvagleki eru algengustu einkenni ofvirkrar þvagblöðru.
Með Toviaz® 4 og 8mg er hægt að draga marktækt úr einkennum, borið saman við lyfleysu.2,3
Verð er hægt að sjá á www.lgn.is
Greiðsluþátttaka: Já.
Stjörnumerktur texti (*) er umskrifaður og/eða styttur úr upplýsingum um lyfið, sem samþykktar voru af EMA 3. ágúst 2016. Upplýsingar um lyfið er að finna á www.serlyfjaskra.is, auk þess sem hægt er að fá hann hjá
umboðsaðila Pfizer, Icepharma hf
Icepharma . Lyngháls 13 . 110 Reykjavík . S: 540-8000 . www.icepharma.is
Stytt samantekt á eiginleikum lyfs fyrir Toviaz® (fesoterodine)
TOVIAZ 4 mg og 8 mg forðatöflur. Innihaldslýsing: Hver forðatafla inniheldur fesóteródín fumarat 4 mg, sem samsvarar 3,1 mg af fesóteródíni, eða fesóteródín fumarat 8
mg, sem samsvarar 6,2 mg af fesóteródíni. Ábendingar: TOVIAZ er ætlað til meðferðar hjá fullorðnum á einkennum (aukin tíðni þvagláta og/eða bráð þörf fyrir þvaglát
og/eða bráðaþvagleki) sem fram geta komið hjá sjúklingum með ofvirka þvagblöðru (overactive bladder syndrome). Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða fyrir
jarðhnetum eða soja eða einhverju hjálparefnanna. Þvagteppa. Magateppa. Ómeðhöndluð (uncontrolled) þrönghornsgláka. Vöðvaslensfár. Alvarlega skert lifrarstarfsemi
(Child Pugh flokkur C). Samhliðanotkun öflugra CYP3A4 hemla hjá sjúklingum með meðal til alvarlega skerðingu á nýrna- eða lifrarstarfsemi. Alvarleg sáraristilbólga.
Eitrunarrisaristill (toxic megacolon). Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá - www.serlyfjaskra.is.
Dags. síðustu samþykktar SmPC sem þessi stytti texti byggir á: 14.9.2017. Markaðsleyfishafi: Pfizer Limited. Ávísunarheimildir og afgreiðsluflokkur: R. Hámarksverð í
smásölu (1. nóvember 2017): 4 mg 28 stk: 8.054 kr, 4 mg 84 stk: 18.582 kr, 8 mg 28 stk: 8.536 kr, 8 mg 84 stk: 19.825 kr. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga: G. Dags.
síðustu endurskoðunar efnis: 6. nóvember 2017. Fyrir frekari upplýsingar um lyfið má hafa samband við Icepharma hf. Lynghálsi 13, s. 540 8000.
Dregur úr einkennum ofvirkrar þvagblöðru
1
1