Læknablaðið - 01.01.2018, Side 23

LÆKNAblaðið 2018/104 23
folk, en fjarlægð milli þeirra var 180 km.49 Árið 1967 var heilsustöð
á Logan-flugvellinum við Boston tengd með tvíhliða hljóð- og
myndbandstæki við lækna Massachusetts General Hospital. Þetta
sýndi að fjargreiningar voru mögulegar. Einnig hefur verið sýnt
fram á að hægt sé að senda röntgenmyndir, niðurstöður rann-
sókna og læknaskýrslur með slíkri tækni.49
Orðið telestroke (á íslensku fjarslag) var fyrst notað árið 1999.50
Þegar farið var að beita t-PA í meðferð bráðs blóðþurrðarslags utan
rannsókna kom í ljós að fylgikvillar voru mun meiri þegar henni
var beitt af óreyndum og óþjálfuðum læknum.51,52 Fjarlækningar
voru því notaðar til að veita ráðgjöf fyrir sjúkrahús sem vantaði
þá sérhæfingu.53 Síðari rannsóknir sýndu fram á að hægt væri
að bæta verkferla t-PA-gjafar með því að koma á laggir fjarlækn-
ingum. Þessi nálgun á við um ákvörðunartöku t-PA-meðferðar,54
útilokun einkenna sem líkjast slagi,55 að tryggja rétt tímamörk,56
túlkun myndrannsókna57 auk þess að bæta greiningu og verkferla
blóðþurrðarslaga. Gjöf t-PA jókst marktækt eftir að fjarlækningum
var komið á án aukningar á rangri ákvarðanatöku.58 Þó búið hafi
verið að sýna fram á árangur fjarlækninga var notkun þeirra lítil.
Rannsókn sýndi að einungis 3-5% af sjúklingum með brátt blóð-
þurrðarslag fengu t-PA meðferð.59 Ein ástæða þess var takmarkað
aðgengi að sérfræðiráðgjöf í litlum samfélögum og á dreifbýlis-
sjúkrahúsum. Ein rannsókn sýndi að t-PA-meðferð var ekki beitt á
64% allra sjúkrahúsa á tveggja ára tímabili.59
Þar sem nú er til árangursrík meðferð við blóðþurrðarslagi
en takmarkað aðgengi er að sérfræðiráðgjöf, er þrýstingur á að
bæta gæði bráðameðferðar slagsjúklinga þar sem t-PA meðferð er
tímanæm, hár kostnaður fylgir flutningi sjúklinga með flugi og
sjúkrabílum auk þess sem tækniframfarir í fjarskiptum með auk-
inni bandbreidd gagnaflutnings hafa allt leitt af sér hagstæðari
skilyrði fyrir fjarlækningar.60 Ein rannsókn kannaði fjarlækningar
milli landa. Þetta var samstarfsverkefni milli Skotlands og Nýja-
Sjálands. Ákvörðun um t-PA meðferð var könnuð hjá 5 sjúklingum
í dreifbýli. Hún sýndi fram á að þetta var gerlegt.61
Snjallsímar hafa verið notaðir við mat á NIHSS fyrir suma sjúk-
linga.62,63 Sýnt hefur verið fram á að 3G tenging í sjúkrabílum í
Berlín væri ekki nægileg til þess að gera NIHSS-mat.64 Hins vegar
virðist 4G tækni, sem er með meiri bandbreidd, meira viðeigandi
við fjarlækningar í sjúkrabílum.60,65 Þegar sjúklingar sem komu
beint á slagdeildir voru bornir saman við þá sem fengu t-PA gegn-
um fjarlækningar og síðar fluttir á slageiningar var árangur með-
ferðar svipaður.66 Fjarlækningar gagnast einnig til að finna sjúk-
linga með illkynja blóðþurrðarslag sem ætti að flytja til aðgerðar
til að lækka innankúpuþrýsting.67 Fyrsta reynsla af fjarlækningum
við mat á innæðameðferð sjúklinga með lokun á botnslagæð (art.
basilaris) voru vonbrigði. TEMPIS bar kennsl á sjúklinga með lokun
á botnæð með fjarlækningum. Í samanburði við alhliða slagmeð-
ferð var klínískur árangur marktækt verri.68 Verkferlum var síðar
breytt og leyft að hefja t-PA-meðferð fyrir flutning. Þetta leiddi til
betri árangurs.68
Túlkun TS-myndar er afar mikilvæg í bráðu blóðþurrðarslagi
þegar kemur að ákvarðanatöku á móttökustað. Skjótur flutningur
TS-mynda er staðalhluti í fjarlækningum en túlkun mynda er mik-
ilvæg við ákvarðanatöku. Þegar myndræn gögn eru flutt á staf-
rænu formi, í samræmi við læknisfræðilega staðla, geta myndgæði
á fjarstað verið þau sömu og á upphafsstað. Þegar búið er að þjálfa
taugalækna í formlegu mati heilamynda, er túlkun þeirra svipuð
og úrlestur röntgenlæknis.57,69 Þó svo að skjáir nýrra snjallsíma séu
minni en hefðbundnar úrvinnslustöðvar röntgenlækna var ná-
kvæmni í túlkun mynda úr sértækum snjallsímakerfum svipuð.70
Á sumum stöðum er TSÆ bætt við myndrannsóknir. Hægt er að
gera þessa rannsókn skjótt án þess að valda töfum á meðferð eða
flutningi fyrir innæðameðferð. Báðar þessar rannsóknir hafa verið
gerðar sem hluti af verkferlum slagsjúkrabíla í nýlegum rannsókn-
um.71-73
Skortur á læknum með sérþekkingu á innæðameðferð
Í ljósi góðs árangurs innæðameðferðar þarf að endurskipuleggja
bráðameðferð blóðþurrðarslaga til þess að mæta þörfum þessa
hóps. Við skipulag slíkrar meðferðar þarf aðkomu ýmissa aðila.
Nána samvinnu þarf milli sérfræðinga og stjórnvalda til þess að
hægt sé að veita slíka meðferð 24 klst. á dag, alla daga vikunnar
staðbundið og á landsvísu. Ekki er hægt að ætlast til þess að einn
innæðasérfræðingur veiti þessa þjónustu allt árið um kring.
Í sameiginlegri alþjóðlegri yfirlýsingu ýmissa félagasamtaka
er gert ráð fyrir formlegri kennslu og þjálfun þeirra sem veita
innæðameðferð. Þeir sem veita meðferðina séu innæðaröntgen-
læknar, taugaskurðlæknar og taugalæknar sem framkvæmi slíka
meðferð reglulega. Þeir læknar sem ekki hafa hlotið viðunandi
þjálfun þurfa auka þjálfun (í eitt ár).74 Ljóst er að á Íslandi er
skortur á slíkri sérhæfingu.
Segabrottnám í blóðþurrðarslagi minnir um margt á kransæða-
víkkun í hjartaáföllum. Sjúkdómsástandið skapast við svipaðar
kringumstæður þegar slagæð stíflast af völdum blóðsega með
alvarlegum afleiðingum, dauða eða mikilli fötlun, en batahorfur
ráðast aðallega af því hversu skjótt tekst að koma aftur á flæði í
æðinni. Mestu varðar að brugðist er við með mjög svipaðri tækni,
mannskap og búnaði sem nú þegar er til staðar á Íslandi. Á upp-
hafsárum kransæðaþræðinga var það fyrst og fremst fjármagnið
Y F I R L I T S G R E I N
Framkvæmd segabrottnáms á Íslandi. Mynd Halldór Baldursson.