Læknablaðið

Årgang

Læknablaðið - 01.01.2018, Side 23

Læknablaðið - 01.01.2018, Side 23
LÆKNAblaðið 2018/104 23 folk, en fjarlægð milli þeirra var 180 km.49 Árið 1967 var heilsustöð á Logan-flugvellinum við Boston tengd með tvíhliða hljóð- og myndbandstæki við lækna Massachusetts General Hospital. Þetta sýndi að fjargreiningar voru mögulegar. Einnig hefur verið sýnt fram á að hægt sé að senda röntgenmyndir, niðurstöður rann- sókna og læknaskýrslur með slíkri tækni.49 Orðið telestroke (á íslensku fjarslag) var fyrst notað árið 1999.50 Þegar farið var að beita t-PA í meðferð bráðs blóðþurrðarslags utan rannsókna kom í ljós að fylgikvillar voru mun meiri þegar henni var beitt af óreyndum og óþjálfuðum læknum.51,52 Fjarlækningar voru því notaðar til að veita ráðgjöf fyrir sjúkrahús sem vantaði þá sérhæfingu.53 Síðari rannsóknir sýndu fram á að hægt væri að bæta verkferla t-PA-gjafar með því að koma á laggir fjarlækn- ingum. Þessi nálgun á við um ákvörðunartöku t-PA-meðferðar,54 útilokun einkenna sem líkjast slagi,55 að tryggja rétt tímamörk,56 túlkun myndrannsókna57 auk þess að bæta greiningu og verkferla blóðþurrðarslaga. Gjöf t-PA jókst marktækt eftir að fjarlækningum var komið á án aukningar á rangri ákvarðanatöku.58 Þó búið hafi verið að sýna fram á árangur fjarlækninga var notkun þeirra lítil. Rannsókn sýndi að einungis 3-5% af sjúklingum með brátt blóð- þurrðarslag fengu t-PA meðferð.59 Ein ástæða þess var takmarkað aðgengi að sérfræðiráðgjöf í litlum samfélögum og á dreifbýlis- sjúkrahúsum. Ein rannsókn sýndi að t-PA-meðferð var ekki beitt á 64% allra sjúkrahúsa á tveggja ára tímabili.59 Þar sem nú er til árangursrík meðferð við blóðþurrðarslagi en takmarkað aðgengi er að sérfræðiráðgjöf, er þrýstingur á að bæta gæði bráðameðferðar slagsjúklinga þar sem t-PA meðferð er tímanæm, hár kostnaður fylgir flutningi sjúklinga með flugi og sjúkrabílum auk þess sem tækniframfarir í fjarskiptum með auk- inni bandbreidd gagnaflutnings hafa allt leitt af sér hagstæðari skilyrði fyrir fjarlækningar.60 Ein rannsókn kannaði fjarlækningar milli landa. Þetta var samstarfsverkefni milli Skotlands og Nýja- Sjálands. Ákvörðun um t-PA meðferð var könnuð hjá 5 sjúklingum í dreifbýli. Hún sýndi fram á að þetta var gerlegt.61 Snjallsímar hafa verið notaðir við mat á NIHSS fyrir suma sjúk- linga.62,63 Sýnt hefur verið fram á að 3G tenging í sjúkrabílum í Berlín væri ekki nægileg til þess að gera NIHSS-mat.64 Hins vegar virðist 4G tækni, sem er með meiri bandbreidd, meira viðeigandi við fjarlækningar í sjúkrabílum.60,65 Þegar sjúklingar sem komu beint á slagdeildir voru bornir saman við þá sem fengu t-PA gegn- um fjarlækningar og síðar fluttir á slageiningar var árangur með- ferðar svipaður.66 Fjarlækningar gagnast einnig til að finna sjúk- linga með illkynja blóðþurrðarslag sem ætti að flytja til aðgerðar til að lækka innankúpuþrýsting.67 Fyrsta reynsla af fjarlækningum við mat á innæðameðferð sjúklinga með lokun á botnslagæð (art. basilaris) voru vonbrigði. TEMPIS bar kennsl á sjúklinga með lokun á botnæð með fjarlækningum. Í samanburði við alhliða slagmeð- ferð var klínískur árangur marktækt verri.68 Verkferlum var síðar breytt og leyft að hefja t-PA-meðferð fyrir flutning. Þetta leiddi til betri árangurs.68 Túlkun TS-myndar er afar mikilvæg í bráðu blóðþurrðarslagi þegar kemur að ákvarðanatöku á móttökustað. Skjótur flutningur TS-mynda er staðalhluti í fjarlækningum en túlkun mynda er mik- ilvæg við ákvarðanatöku. Þegar myndræn gögn eru flutt á staf- rænu formi, í samræmi við læknisfræðilega staðla, geta myndgæði á fjarstað verið þau sömu og á upphafsstað. Þegar búið er að þjálfa taugalækna í formlegu mati heilamynda, er túlkun þeirra svipuð og úrlestur röntgenlæknis.57,69 Þó svo að skjáir nýrra snjallsíma séu minni en hefðbundnar úrvinnslustöðvar röntgenlækna var ná- kvæmni í túlkun mynda úr sértækum snjallsímakerfum svipuð.70 Á sumum stöðum er TSÆ bætt við myndrannsóknir. Hægt er að gera þessa rannsókn skjótt án þess að valda töfum á meðferð eða flutningi fyrir innæðameðferð. Báðar þessar rannsóknir hafa verið gerðar sem hluti af verkferlum slagsjúkrabíla í nýlegum rannsókn- um.71-73 Skortur á læknum með sérþekkingu á innæðameðferð Í ljósi góðs árangurs innæðameðferðar þarf að endurskipuleggja bráðameðferð blóðþurrðarslaga til þess að mæta þörfum þessa hóps. Við skipulag slíkrar meðferðar þarf aðkomu ýmissa aðila. Nána samvinnu þarf milli sérfræðinga og stjórnvalda til þess að hægt sé að veita slíka meðferð 24 klst. á dag, alla daga vikunnar staðbundið og á landsvísu. Ekki er hægt að ætlast til þess að einn innæðasérfræðingur veiti þessa þjónustu allt árið um kring. Í sameiginlegri alþjóðlegri yfirlýsingu ýmissa félagasamtaka er gert ráð fyrir formlegri kennslu og þjálfun þeirra sem veita innæðameðferð. Þeir sem veita meðferðina séu innæðaröntgen- læknar, taugaskurðlæknar og taugalæknar sem framkvæmi slíka meðferð reglulega. Þeir læknar sem ekki hafa hlotið viðunandi þjálfun þurfa auka þjálfun (í eitt ár).74 Ljóst er að á Íslandi er skortur á slíkri sérhæfingu. Segabrottnám í blóðþurrðarslagi minnir um margt á kransæða- víkkun í hjartaáföllum. Sjúkdómsástandið skapast við svipaðar kringumstæður þegar slagæð stíflast af völdum blóðsega með alvarlegum afleiðingum, dauða eða mikilli fötlun, en batahorfur ráðast aðallega af því hversu skjótt tekst að koma aftur á flæði í æðinni. Mestu varðar að brugðist er við með mjög svipaðri tækni, mannskap og búnaði sem nú þegar er til staðar á Íslandi. Á upp- hafsárum kransæðaþræðinga var það fyrst og fremst fjármagnið Y F I R L I T S G R E I N Framkvæmd segabrottnáms á Íslandi. Mynd Halldór Baldursson.

x

Læknablaðið

Direkte link

Hvis du vil linke til denne avis/magasin, skal du bruge disse links:

Link til denne avis/magasin: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Link til dette eksemplar:

Link til denne side:

Link til denne artikel:

Venligst ikke link direkte til billeder eller PDfs på Timarit.is, da sådanne webadresser kan ændres uden advarsel. Brug venligst de angivne webadresser for at linke til sitet.