Læknablaðið - 01.01.2018, Blaðsíða 24

24 LÆKNAblaðið 2018/104
til að reka viðbótar vaktalínu og mannskap með viðeigandi þjálfun
sem gerði það að verkum að hægt var að takast á við bráðatilvik
utan dagvinnu. Nú eru flestir sammála um að þetta sé eitt mesta
framfaraskref síðustu áratuga. Án þessarar þjónustu við veikustu
hjartasjúklingana væri óhugsandi að annast þræðingu og víkkun
allan sólarhringinn. Það ætti að vera nokkuð augljóst hversu margt
skylt þessi veikindi eiga með blóðþurrðarslögum. Á Íslandi starfa
nú 4-5 hjartaþræðingarlæknar sem gera um 750 kransæðavíkkanir
á ári. Almennt er reiknað með að hver hjartaþræðingalæknir geri
yfir 75 æðavíkkanir á ári og að hver stofnun geri yfir 400 æðavíkk-
anir á ári. Þessi skilyrði eru uppfyllt á Íslandi. Hvaða kröfur eigum
við að gera til segabrottnáms á Íslandi ef árlegur fjöldi þeirra er
um 50?
Hjartalæknar veita bráðaþjónustu fyrir sjúklinga með
kransæðastíflu allan sólarhringinn í nær öllum löndum Evrópu,
Norður-Ameríku og öðrum heimsálfum. Bent hefur verið á að
hjarta- og taugalæknar ættu að vinna náið saman í ljósi þess að
slag er afleiðing annarra hjarta- og æðasjúkdóma. Á svæðum með
skerta þjónustu taugalækna gætu hjartaþræðingalæknar fyllt það
tómarúm að undangenginni sérstakri þjálfun í náinni samvinnu
við taugalækna.75,76 Hjartaþræðingalæknar eru nú þegar með út-
breidda viðvarandi þjónustu fyrir sjúklinga með kransæðastíflu
og gætu því sinnt sjúklingum sem þurfa á ífarandi þjónustu að
halda vegna slags.77,78 Bráð þjónusta hjartalækna getur boðið upp
á stuttan tíma frá TS til innæðameðferðar vegna reynslu sinnar á
innæðameðferð við bráða kransæðastíflu. Útkoma slíkrar meðferð-
ar hjá hjartalæknum er sambærileg við þá sem fæst á taugadeild-
um.75 Fljótlega mun fara í gang útbreidd þjálfun sérfræðilækna í
slagmeðferð í Evrópu á vegum evrópsku slagsamtakanna (Europe-
an Stroke Organisation).79,80
Hver er staðan á Íslandi?
Fjöldi slaga á Íslandi 2008 var 410. Af þeim voru 84% fyrsta slag og
16% endurtekin, 85% voru blóðþurrðarslög og 9% blæðingarslög
(6% voru utanskúmsblæðingar og 3% óþekkt).81 Byrjað var að gefa
t-PA á Íslandi 1999. Árlegur fjöldi sjúklinga sem fær slíka meðferð
á Íslandi nú er um og yfir 20 (óbirtar niðurstöður höfundar). Því fá
innan við 6% sjúklinga með brátt blóðþurrðarslag t-PA meðferð á
Íslandi á ári hverju. Stærsta skýring þessarar lágu tíðni t-PA gjafar
er þekkingarskortur almennings á einkennum slaga. Þetta leiðir
til þess að sjúklingar koma of seint til meðferðar. Því þarf að upp-
lýsa fólk betur um einkenni blóðþurrðarslaga og mikilvægi þess að
leita sér fljótt aðstoðar, eins og á við um bráða kransæðastíflu. Ekki
má heldur gleyma því að innæðameðferð gagnast ekki einungis
sjúklingum með drep í fremri blóðveitu. Þessi meðferð gagnast
þeim sem eru með frábendingar fyrir gjöf t-PA, segastíflu í aftari
blóðveitu og sýkt segarek.
Á Íslandi verður einungis hægt að veita innæðameðferð
á Landspítala. Þá er reiknað með að sjúklingar komi beint á
sjúkrahús sem veitir innæðameðferð en sleppi öllum milliliðum
til þess að valda ekki töf á meðferð. Miðað er við að veita megi
slíka meðferð sjúklingum í um 80 km fjarlægð frá stofnuninni. Fyr-
ir staði sem eru með TS-tæki en utan við þessa 80 km, eða vegna
legu (Vestmannaeyjar) ætti að íhuga t-PA meðferð. Sé aðstaða fyrir
TSÆ-rannsókn, ætti að íhuga hana og að höfðu samráði um hvort
síðar ætti að flytja sjúkling á Landspítala til innæðameðferðar.
Staðir sem hafa TS-tæki nú eru Keflavík, Akranes, Ísafjörður, Ak-
ureyri, Neskaupsstaður, Selfoss og Vestmannaeyjar.
Við innæðameðferð þarf að minnsta kosti fjóra starfsmenn,
innæðasérfræðing, taugalækni, hjúkrunarfræðing og svæfingar-
lækni. Búið er að kaupa tækjabúnað að hluta til sem til þarf. Sams-
konar búnaður er nú þegar fyrir hendi á Landspítala við Hring-
braut. Við Landspítala er einn röntgenlæknir sem hefur sérhæft sig
í þessari meðferð og jafnframt tveir aðrir röntgenlæknar sem hafa
gert mikið af æðaþræðingum, en þyrftu að fá þjálfun í innæða-
meðferð. Hins vegar erum við með marga hjartaþræðingalækna
sem veita samskonar meðferð við kransæðastíflum.
Innæðameðferð við bráðu blóðþurrðarslagi hefur enn ekki átt
sér stað á Íslandi. Til að svo megi verða verður að setja peninga í
verkefnið og koma á skipulagi þannig að meðferð þessi geti ver-
ið órofin. Mikla vinnu þarf að leggja í það svo það megi verða.
Reikna má með að í framtíðinni verði einn sjúklingur meðhöndl-
aður með innæðameðferð á viku.
Ekki má gleyma mikilvægi fyrirbyggjandi meðferðar. Slík með-
ferð er afar mikilvæg, ekki einvörðungu til að fyrirbyggja slög,
heldur einnig hjarta- og æðasjúkdóma og aðrar lífsstílstengda
sjúkdóma. Mikilvægi heilbrigðs lífsstíls verður aldrei ofmetið.82
Ein rannsókn benti til að koma mætti í veg fyrir um 80% blóð-
þurrðarslaga ef tekið væri á eftirtöldum áhættuþáttum: reyking-
um, hreyfingarleysi, slæmum matarvenjum, ofþyngd og óhóflegri
neyslu áfengis.83
Samantekt
Lykilatriði sem draga má saman úr rannsóknum innæðameðferð-
ar er að reyna að ná skjótu og góðu endurflæði og íhuga umfang
fyrirliggjandi óafturkræfs heilaskaða þegar metin er áhætta og
ávinningur meðferðar. Þessar jákvæðu rannsóknir völdu vísvit-
andi sjúklinga sem væru líklegir að svara meðferð, en einungis
þurfti að meðhöndla um 5 sjúklinga til þess að fá góða endurheimt
starfsgetu (m-RS kvarða ≤2) og um þrjá til þess að fá að minnsta
kosti 1. stigs bata á m-RS kvarða. Í venjulegri klínískri vinnu yrðu
fleiri sjúklingar sem á hverjum tíma væri talið gagnlegt að með-
höndla. Því eru fáar ástæður til að framkvæma ekki innæðameð-
ferð hjá sjúklingum með aðlægar lokanir á miðheilaslagæð nema
aðrir alvarlegir sjúkdómar hamli slíku (tafla III). Sjúklingar með
óhagstæðar myndrannsóknir hafa minni tíma til þess að ná gagn-
legri enduropnun og því ætti í vali þeirra að forðast ferli sem tefja
meðferð. TSG og TSÆ hafa sannað gildi sitt fyrir sjúklinga sem
svara vel segabrottnámi. Enn er því svigrúm til að draga úr töf-
um meðferðar og auka tíðni góðrar enduropnunar í fyrstu tilraun.
Skilvirk kerfi, verkferlar og fjarlækningar eru lykillinn að hámörk-
un árangurs endurflæðismeðferðar.
Þakkir
Kærar þakkir til Ólafs Skúla Indriðassonar sem las handritið yfir
auk Ólafs Kjartanssonar og Þorbjörns Guðjónssonar sem komu
með góðar ábendingar.
Y F I R L I T S G R E I N