Læknablaðið - aug 2019, Qupperneq 12

320 LÆKNAblaðið 2019/105
R A N N S Ó K N
Markmið þessarar rannsóknar var því að varpa ljósi á langtíma-
árangur sjúklinga með mismikla offitu eftir kransæðahjáveituað-
gerð og bera þá saman við sjúklinga í kjörþyngd. Sérstaklega var
litið á langtíma fylgikvilla og langtímalifun auk þess sem sjálf-
stæðir forspárþættir langtímalifunar voru metnir.
Efniviður og aðferðir
Rannsóknin var afturskyggn og náði til 1755 sjúklinga 18 ára og
eldri sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð eingöngu (is-
olated CABG) á Landspítala frá 1. janúar 2001 til 31. desember 2013.
Við rannsóknina var stuðst við gagnagrunn hjarta- og lungna-
skurðdeildar, en auk þess leitað að sjúklingum í tveimur miðlæg-
um skrám, annars vegar í aðgerðaskrá hjarta- og lungnaskurð-
deildar Landspítala og hins vegar í sjúklingabókhaldi Landspítala.
Þar var leitað að aðgerðarnúmerum fyrir kransæðahjáveituaðgerð
(FNSA00, FNSC10, FNSC20 og FNSC30) og aðgerðum þar sem
notuð var hjarta- og lungnavél (FZSA00 og FZSA10). Sleppa þurfti
50 af 1755 einstaklingum (2,8%) í gagnagrunninum þar sem mæl-
ingar á hæð og þyngd vantaði. Sjúklingar með LÞS < 18,5 kg/m2
voru aðeins 7 talsins og voru þeir útilokaðir úr rannsókninni,
enda ekki rétt að meta svo fáa sjúklinga tölfræðilega sem sérstakan
hóp. Rannsóknarþýðið samanstóð því af 1698 sjúklingum.
Klínískar upplýsingar voru fengnar úr sjúkraskrám og að-
gerðarlýsingum. Fyrir hvern sjúkling voru skráðar tæplega 130
breytur í rafræna Excel-skrá, meðal annars aldur, kyn, þyngd og
hæð. LÞS var reiknaður út frá þyngd og hæð fyrir aðgerð og sjúk-
lingum skipt upp í fjóra hópa eftir LÞS. Stuðst var við áðurnefnda
flokkun Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar; i) kjörþyngd =
18,5–24,9 kg/m2 (n=393), ii) ofþyngd = 25–29,9 kg/m2 (n=811), iii) offita
= 30–34,9 kg/m2 (n=388) og iv) mikil offita = ≥ 35 kg/m2 (n=113).30
Sjúklingar með LÞS <18,5 kg/m2 voru sem fyrr segir aðeins 7 tals-
ins og var þeim því sleppt við tölfræðiúrvinnslu. Áhættuþættir
fyrir hjarta- og æðasjúkdóma voru skráðir, eins og háþrýstingur,
sykursýki, blóðfituröskun og saga um reykingar. Einnig var skráð
hvort sjúklingur hafði fyrri sögu um hjarta- og æðasjúkdóma eins
og hjartabilun, hjartsláttaróreglu, lokusjúkdóma eða hjartadrep.
Útbreiðsla kransæðasjúkdóms var skráð samkvæmt niðurstöðu
úr kransæðarþræðingu, einnig upplýsingar um útstreymisbrot
vinstri slegils (left ventricular ejection fraction, LVEF) samkvæmt
hjartaómskoðun fyrir aðgerð. Skert nýrnastarfsemi fyrir aðgerð
var skilgreind sem gaukulsíunarhraði (GSH) undir 60 ml/mín/1,73
m2 sem samræmist skilgreiningu Kidney Disease Outcomes Qu-
ality Initiative (KDOQI) á skertri nýrnastarfsemi.31
Einnig voru færðar í grunninn upplýsingar um lyf sem sjúk-
lingar tóku fyrir aðgerð, meðal annars blóðflöguhemjandi og blóð-
þynnandi lyf síðustu fimm dagana fyrir aðgerð.
Einkenni sjúklings voru metin samkvæmt NYHA (New
York Heart Association) flokkun á hjartabilun og CCS (Canadi-
an Cardiovascular Society) flokkun á hjartaöng.32,33 EuroSCORE
(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) II var
reiknað út fyrir alla sjúklingana.34
Skráð var hvort notuð var hjarta- og lungnavél (HLV) eða hvort
aðgerðin var gerð á sláandi hjarta. Heildaraðgerðartími var skráð-
ur í mínútum, einnig tangartími og tími á hjarta- og lungnavél
fyrir sjúklinga sem gengust undir aðgerð á HLV. Fjöldi fjaræða-
tenginga á kransæðar (distal anastomoses) var skráður og hvort
vinstri innri brjóstholsslagæð (left internal mammary artery, LIMA)
var notuð. Blæðing í brjóstholskera fyrstu 24 klst. eftir aðgerð var
skráð í ml sem og fjöldi eininga rauðkornaþykknis sem sjúklingi
var gefið í eða eftir aðgerð og hvort þörf hafi verið á ósæðardælu
(intra-aortic balloon pump, IABP) í eða eftir aðgerð. Legutími á gjör-
gæslu sem og heildarlegutími voru skráðir í dögum.
Fylgikvillum var skipt í snemmkomna fylgikvilla og langtíma
fylgikvilla. Snemmkomnir fylgikvillar voru skilgreindir sem fylgi-
kvillar sem greindust innan 30 daga frá aðgerð og var þeim skipt í
minniháttar og alvarlega fylgikvilla. Gáttatif/gáttaflökt, aftöppun
á fleiðruvökva, yfirborðssýking í skurðsári, lungnabólga, þvag-
færasýking töldust til minniháttar fylgikvilla. Heilablóðfall, fjöl-
líffærabilun (multiorgan failure), djúp sýking í bringubeinsskurði
(deep sternal wound infection), bringubeinslos, bráður nýrnaskaði
af flokki 3 og enduraðgerð vegna blæðingar töldust til alvarlegra
fylgikvilla. Einnig var blóðþurrð í hjartavöðva talin með alvarleg-
um fylgikvillum en hún var skilgreind sem nýtilkomnar ST-hækk-
anir eða nýtilkomið vinstra greinrof á hjartarafriti ásamt hækkun
á CKMB-hjartaensíminu yfir 70 μg/L. Stuðst var við skilgreiningu
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) til að meta
bráðan nýrnaskaða og var miðað við flokk 3, það er þreföld aukn-
ing á kreatínín-gildi frá grunngildi, aukning á Se-kreatinín-gildi
í >354 μmol 4/L eða þörf á bráðri skilun.35 Skurðdauði (operative
mortality) var skilgreindur sem dauði innan 30 daga frá aðgerð.
Leitað var að langtíma fylgikvillum sem tengdust hjarta- og
æðakerfinu með því að skoða allar endurkomur og endurinnlagnir
sjúklinga á Landspítala í Sögu, sjúkraskrárkerfi spítalans, fram til
1. júlí 2014. Einnig var farið yfir endurinnlagnir á sjúkrastofnanir
á landsbyggðinni og farið yfir allar hjartaþræðingar í gagnagrunni
hjartaþræðingadeildar Landspítala. Langtíma fylgikvillar voru
hjartaáfall, heilablóðfall, endurkransæðavíkkun, endurkransæða-
hjáveituaðgerð og dauði. Þessir endapunktar voru teknir saman í
sameiginlegan endapunkt, sem kallast MACCE (major adverse car-
diac and cerebrovascular event) og er notaður í sambærilegum erlend-
um rannsóknum.36
Upplýsingar um langtíma fylgikvilla fengust úr sjúkraskrám í
öllum helstu heilbrigðisumdæmum landsins og eftirfylgd miðað-
ist við 1. júlí 2014.
Tölfræðiúrvinnsla
Upplýsingar voru skráðar í tölvuforritið Excel. Tölfræðiúrvinnsla
var gerð í tölfræðiforritinu R, útgáfu 3.3.2 (R foundation for
Statistical Computing, Vín, Austuríki). Talnabreytur og flokka-
breytur voru bornar saman með tilliti til líkamsþyngdarstuðuls.
Marktækni milli hópanna fjögurra og milli einstakra hópa var
metin með kí-kvaðrat prófi, Fischer exact prófi eða ANOVA-prófi.
Langtímalifun og MACCE-frí lifun var metin með aðferð Kaplan-
Meier. Samanburður á lifun hópa var gerður með log-rank prófi.
Sjálfstæðir forspárþættir lifunar og MACCE-frírrar lifunar voru
ákvarðaðir með Cox-aðhvarfsgreiningu (Cox regression analysis).
Inn í upphaflega líkanið voru teknar þær breytur sem skráðar voru
í gagnagrunninn og höfðu p-gildi <0,1 í einþátta Cox-aðhvarfs-
greiningu. Þær breytur voru aldur, kyn, aðgerðarár, EuroSCORE
II, brjóstverkir á stigi 4 á CCS skalanum, notkun blóðfitulækk-