Læknablaðið - aug 2019, Qupperneq 27

LÆKNAblaðið 2019/105 335
S J Ú K R A T I L F E L L I
Inngangur
Lyfjaumbrot fara að mestu fram í lifur en einnig í minna magni í
nýrum og lungum. Almennt eru lyf brotin niður í tveimur skref-
um. Í fyrra skrefinu er lyfið gert vatnsleysanlegra, oft með mynd-
un hydroxýlhóps. Í seinni fasanum er síðan vatnsleysanlegri sam-
eind bætt á hydroxýlhópinn. Fyrra skrefið er hraðatakmarkandi og
er oftast hvatað af cytochrome P450 (CYP) ensímum. Í manninum
hafa fundist 57 gen sem tjá fyrir CYP-ensímum, þar af eru tólf sem
tilheyra CYP-genafjölskyldu 1, 2 og 3 og sjá um lyfjaumbrot.1
Töluverður einstaklingsbreytileiki er á virkni einstakra
CYP-ensíma. Stór hluti þessa breytileika útskýrist af erfðafjöl-
breytileika (polymorphism).1 Milliverkanir lyfja geta einnig valdið
umtalsverðum breytileika í umbrotshraða lyfja í CYP-ensímkerf-
inu. Samkeppnishindun getur orðið ef tvö lyf keppa um bindiset
á sama niðurbrotsensíminu og valdið því að blóðstyrkur lyfjanna
eykst. Auk þess geta lyf ýmist örvað eða hamlað tjáningu CYP-
ensíma með tilheyrandi breytingu á blóðstyrk lyfja. Þá geta lyf
ýmist aukið eða skert frásog, dreifingu, prótínbindingu og út-
skilnað annarra lyfja. Milliverkanir lyfja geta þannig valdið því
að blóðstyrkur og virkni lyfja er allt annar en meðferðaraðili gerði
ráð fyrir við lyfjagjöf. Fjöllyfjameðferð (polypharmacy) er vaxandi
vandamál, einkum hjá öldruðum og langveikum sjúklingum.2
Mikilvægt er að hafa milliverkanir lyfja í huga við meðhöndlun
slíkra sjúklinga.
Tilfelli
67 ára gömul kona, áður greind með stig IIIA flöguþekjukrabba-
mein í lungum, lagðist inn á krabbameinsdeild vegna vaxandi
mæði, slappleika og nýtilkominna ofskynjana og rugls. Hún hafði
klárað geisla- og lyfjameðferð fimm mánuðum fyrir núverandi
komu. Í kjölfar meðferðar fékk hún geislalungnabólgu (radiation
pneumonitis) og Guillain-Barré heilkenni og hafði nýlega útskrifast
af endurhæfingardeild taugalækninga. Hún var á langverkandi
oxýkódon, 20 mg tvisvar á dag, vegna langvarandi verkja í brjóst-
kassa. Auk þess tók sjúklingur omeprazól, clópidógrel, metó-
prólol, doxýcýclín, amitryptilín og acetýlcýstein. Þeim lyfjagjöfum
var haldið óbreyttum út legu. Aspergillus hafði áður ræktast úr
Ópíóíðaeitrun í kjölfar
vórikónazólmeðferðar
Arnar Bragi Ingason kandídat1
Magnús Karl Magnússon læknir1
Gunnar Bjarni Ragnarsson læknir2
1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Lyflækningar krabbameina, Landspítala.
Fyrirspurnir: Magnús Karl Magnússon, magnuskm@hi.is
Á G R I P
67 ára gömul kona, sem tók langverkandi ópíóíðalyf (oxýkódon) vegna
langvarandi brjóstverkja, varð fyrir bráðri ópíóíðaeitrun eftir að hafin
var meðferð með vórikónazóli. Vórikónazól er sveppalyf sem getur
bælt virkni CYP3A4 sem er niðurbrotsensím í lifur og gegnir lykilhlut-
verki í umbroti ýmissa lyfja. Í þessu tilfelli jókst sermisstyrkur oxýkó-
dons sem olli alvarlegri ópíóíðaeitrun.
hráka. Á tölvusneiðmynd sáust breytingar í heila sem gátu sam-
rýmst heilameinvörpum en ekki var hægt að útiloka Aspergillus-
-sýkingu. Meðferð með vórikónazóli í æð, 300 mg tvisvar á dag,
var því hafin.
Tveimur dögum síðar var sjúklingur sjáanlega sljórri, svaf mik-
ið og var þvoglumælt. Síðar um daginn versnaði sjúklingi mikið,
ekki tókst að vekja hana, hún svaraði hvorki áreiti né sársauka og
öndunartíðni og blóðþrýstingur voru lækkuð. Sjúklingur svaraði
naloxóngjöf mjög vel og var naloxóndreypi sett upp í kjölfarið. Í
framhaldinu var skipt yfir í morfíntöflur og var ástand sjúklings
stöðugt næstu daga.
Umræða
Morfín og önnur ópíóíð-lyf eru verkjastillandi og miðla áhrifum
gegnum svokallaða ópíóíð-viðtaka. Fjórar tegundir ópíóíð-viðtaka
eru þekktar: µ, κ, δ og ORL-1.3 Þeir eru allir G-prótín-tengdir við-
takar af undirgerðinni Gi/Go og virkja því allir sömu innanfrumu-
boðleiðina. Ópíóíðar hafa mismikla sækni og sértækni í þessa við-
taka og geta ýmist verið örvi (agonist), hlutörvi (partial agonist) eða
bælir (antagonist). Þannig er morfín til dæmis hlutörvi á μ-viðtaka.4
Helstu einkenni ópíóíðaeitrunar eru öndunarbæling, skert
meðvitund og mjög þröng sjáöldur (pin-point pupils). Þessi einkenni
þurfa ekki öll að vera til staðar en hins vegar er öndunarbæling
skilyrði fyrir greiningu á ópíóíðaeitrun.5 Öndunarbæling verður
vegna virkjunar á μ-viðtökum sem bæla svörun öndunarmið-
stöðvar, í mænukylfu og brú, við hækkuðum hlutþrýstingi koldí-
oxíðs (PCO2).6 Þrenging sjáaldra er talin verða vegna sefkerfisboða
(parasymphatetic output) frá Edinger-Westphalen kjarna.7 Ferill
meðvitundarskerðingar er ekki að fullu ljós en virðist að minnsta
kosti að hluta til skýrast af bælingu á hypocretín-taugungum í
undirstúku gegnum virkjun μ-viðtaka en hypocretín gegnir lykil-
hlutverki í miðlun árvekni og einbeitingar.8
Lifrarskemmdir geta orðið, til dæmis vegna súrefnisskorts.
Langvarandi hreyfingarleysi vegna meðvitundarleysis get-
ur valdið rákvöðvasundrun (rhabdomyolysis) og rýmisheilkenni
(compartment syndrome). Nýrnaskemmdir geta einnig fylgt, ýmist
https://doi.org/10.17992/lbl.2019.0708.242