Læknablaðið - ágú. 2019, Blaðsíða 28

336 LÆKNAblaðið 2019/105
S J Ú K R A T I L F E L L I
vegna súrefnisskorts eða myóglóbínuppsöfnunar í kjölfar vöðva-
niðurbrots. Þá er einnig þekkt að ópíóíðeitranir valdi skertum
iðrahreyfingum (peristalsis), ofkælingu, bælingu á hóstaviðbragði,
ógleði og uppköstum.5
Helstu mismunagreiningar ópíóíðaeitrunar eru ofskömmtun
á geðrofs- og flogaveikilyfjum, etanóli og öðrum sefandi lyfjum.
Þessi lyf geta valdið þröngum sjáöldrum og skertri meðvitund
en öndunarbæling er hins vegar almennt ekki til staðar.5 Meðferð
er gjöf naloxóns í æð en það er ópíóíðabælir og verkar nær sam-
stundis. Naloxón er skammverkandi og hefur mun lægri helm-
ingunartíma en flestir ópíóíðar, því þarf að gefa lyfið á minnst
2-4 klst fresti til að viðhalda áhrifum lyfsins. Í ofangreindu tilfelli
fékk sjúklingurinn sídreypi eftir upphaflega inndælingu. Vegna
fljótrar verkunar er naloxón einnig notað til greiningar á ópíóíða-
eitrun. Einnig er hægt að nota naltrexón sem er einnig ópíóíðabæl-
ir en hefur talsvert lengri helmingunartíma eða um 10 klst.
Vórikónazól er sveppalyf frá azól-lyfjafjölskyldunni. Azól-lyf
hindra 14α-demetýlasa en það er ensím sem umbreytir lanosteróli í
ergosteról. Ergósteról er helsta sterasameind í frumuhimnu sveppa
og veldur skortur á henni auknu gegndræpi frumuhimnunnar
sem truflar starfsemi og frumuskiptingu sveppa. 14α-demetýlasi
er náskyldur CYP3A4-ensími manna og því er helsta aukaverkun
lyfjanna truflun á umbroti annarra lyfja vegna samhliða bælingar
á CYP3A4-virkni í lifur. CYP3A4 umbrýtur fjölda lyfja, m.a. sum
ópíóíð-lyf, eins og oxýkódon.
Áhrifum vórikónazól á sermistyrk oxýkódons hefur verið vel
lýst. Rannsókn á 12 heilbrigðum sjálfboðaliðum sýndi að sam-
hliða gjöf vórikónazóls jók hámarkssermistyrk lyfsins (peak plasma
concentration) um 70% samanborið við lyfleysuhóp. Að sama skapi
jókst flatarmál undir blóðþéttniferli (area under curve) meira en
þrefalt.9 Þá sýndi sjúkratilfellaröð að sex af níu sjúklingum sem
tóku samhliða oxýkódon og vórikónazól fengu dæmigerðar auka-
verkanir ópíóíðlyfja, þ.e. meðvitundarskerðingu, öndunarbælingu
og/eða ógleði.10 Fyrir utan ofangreinda tilfellaröð hefur aðeins
einu öðru sjúkratilfelli um milliverkun oxýkódon og vórikónazól
verið lýst.11 Samhliða vórikónazól og oxýkódon-meðferð leiddi í
því tilviki til skertrar meðvitundar, óráðs og vöðvakippa og gengu
einkenni til baka eftir að oxýkódoni var skipt yfir í morfín. Aðeins
tveimur tilfellum ópíóíðaeitrunar í kjölfar samhliða lyfjagjafar
þessara lyfja hefur áður verið lýst.10,11
Oxykódon er fyrst og fremst niðurbrotið af CYP3A4 með
N-metýleringu í noroxýkódon og noroxýmorfón og í minna mæli
af CYP2D6 með O-metýleringu í oxýmorfón.12 Þessar afleiður eru
síðan umbrotnar frekar með viðbót glúkúronýlhóps gegnum uríd-
índífosfatglúkúrónósýltransferasa-2B7 (UGT2B7).13 Þó oxýmor-
fón og noroxýmorfón séu einnig virkar morfínafleiður hafa þær
takmarkað gegndræpi gegnum blóð-heilaþröskuldinn.12 Virkni
oxýkódons útskýrist því fyrst og fremst af sermistyrk óumbrotna
lyfsins (parent drug).12 Öfugt við oxýkódon er morfín óvirkjað beint
gegnum UGT2B7.13 Morfín hefur því fáar milliverkanir við önnur
lyf.13 Þó ber að nefna að samhliða notkun áfengis, andhistamína
og benzódíazepína hefur samlegðaráhrif á slævandi virkni allra
ópíóíða. Í ofangreindu tilviki fékk sjúklingur alvarlega ópíóíða-
eitrun í kjölfar vórikónazólinngjafar sem útskýrist af bælingu á
CYP3A4-ensíminu með samhliða aukningu á styrk oxýkódon í
blóði. Í kjölfarið var skipt yfir í morfín sem er umbrotið óháð CYP-
ensímkerfinu og hefur því ekki milliverkun við vórikónazól.13
Sjúklingur hafði auk þess tekið omeprazol í legu sem einnig getur
bælt CYP3A4-ensímið. Lyfjaskammti þess var hins vegar haldið
óbreyttum frá því fyrir legu og því ólíklegt að lyfið hafi haft veru-
leg áhrif á skyndilega aukningu á sermistyrk oxýkódons.
Ópíóíðar eru ein mest notuðu verkjalyf á Íslandi, einkum hjá
langveikum sjúklingum. Inntaka fjölda lyfja er jafnan sammerkt
með langveikum sjúklingum. Þetta flækir oft sjúkdómsmyndina
þar sem milliverkanir lyfja geta ýmist örvað eða bælt umbrot,
útskilnað og prótínbindingu lyfja. Sermistyrkur lyfja er því oft
annar en gert er ráð fyrir miðað við gefna lyfjaskammta. Mikil-
vægt er að hafa þetta í huga við val á ópíóíðaverkjalyfjum enda
geta skyndilegar breytingar á lyfjastyrk í blóði haft umtalsverðar
klínískar afleiðingar.