Læknablaðið - feb. 2019, Blaðsíða 17

LÆKNAblaðið 2019/105 69
R A N N S Ó K N
Stór hluti einstaklinga var meðhöndlaður með sýklalyfjum við
mögulegum Lyme-sjúkdómi. Allir sem uppfylltu greiningarskil-
merki sjúkdómsins voru meðhöndlaðir ásamt stórum hluta þeirra
sem ekki uppfylltu greiningarskilmerkin, sérstaklega þegar mót-
efnamæling gegn B. burgdorferi sl. var jákvæð eða óræð. Meðal full-
orðinna var langalgengast að doxýcýklín væri notað en doxýcýklín
og amoxícillín meðal barna. Einungis 6 sjúklingar voru meðhöndl-
aðir með ceftríaxón í æð en þeir lágu allir inni á sjúkrahúsinu
og voru taldir vera með Lyme-sjúkdóm í taugakerfi. Miðað við
fjölda jákvæðra mótefnamælinga og tilfella sem uppfylltu grein-
ingarskilmerki sjúkdómsins má ætla að frekar stór hluti hafi verið
meðhöndlaður en að öðru leyti virtist meðferð vera að mestu leyti
í samræmi við alþjóðlegar leiðbeiningar.18
Ekki fannst neitt tilfelli á rannsóknartímabilinu sem hægt var
að segja með vissu að ætti uppruna sinn hérlendis. Tveir voru með
einkenni sem voru grunsamleg fyrir Lyme-sjúkdóm og enga ferða-
sögu en ekki þótti staðfest að um Lyme-sjúkdóm hafi verið að ræða.
Báðir voru þeir með útbrot sem samræmdust erythema migrans.
Mótefni gegn B. burgdorferi sl. fundust hins vegar ekki, þrátt fyrir
endurteknar mótefnamælingar, hjá þessum einstaklingum (ann-
ar þeirra átti óræða mælingu með tilliti til IgM-mótefna þar sem
einungis eitt fremur ósértækt band var jákvætt og engin marktæk
breyting varð milli mælinga). Annar hafði ekki fengið mítilbit eða
aðra áhættuþætti en hinn hafði verið bitinn af lundalús (Ixodes
uriae) skömmur áður. Eins og áður hefur komið fram hefur smiti
Borrelia-baktería milli lundalúsar og manna aldrei verið lýst og al-
veg óljóst hvort það geti yfirhöfuð átt sér stað.26 Þá er einnig vert að
nefna að greiningar Lyme-sjúkdóms á Íslandi voru flestar árið 2011
en fór svo fækkandi eftir því sem leið á rannsóknartímabilið sem
kemur illa heim og saman við kenningar um það að sjúkdómurinn
sé orðinn landlægur hér.
Burtséð frá því hvort skógarmítillinn sé orðinn landlægur á Ís-
landi eða því hvort lundalúsin geti borið Borrelia-bakteríur í menn,
virðast íslenskir læknar almennt vera mjög meðvitaðir um tilvist
Lyme-sjúkdóms. Mikið er sent af sýnum til mælingar á mótefnum
gegn B. burgdorferi sl. og læknar virðast heldur ekki veigra sér við
því að greina sjúkdóminn á klínískum forsendum og meðhöndla.
Það spilar mögulega hér inn í að stór hluti lækna á Íslandi sækir
sérmenntun sína erlendis, til dæmis til Svíþjóðar og Bandaríkj-
anna, þar sem nýgengi Lyme-sjúkdóms er hátt og þeir eru því
vanir að greina og meðhöndla sjúkdóminn. Í ljósi þessa er hægt að
leiða líkur að því að ólíklegt sé að vangreining á Lyme-sjúkdómi
sé mikið vandamál hér á landi. Þvert á móti mætti jafnvel halda
því fram að verið sé að mæla mótefni gegn B. burgdorferi sl. heldur
oftar en ástæða er til. Það eru einungis um 4% sýna sem eru já-
kvæð fyrir IgM-mótefnum og 2,5% sýna fyrir IgG mótefnum auk
þess sem ætla má að einungis hluti þessara jákvæðu sýna bendi til
raunverulegrar sýkingar. Hins vegar er niðurstaða um það bil 21%
sýnanna einhvers konar óræð niðurstaða sem er ekki hjálpleg við
greiningu og miðað við niðurstöður þessarar rannsóknar er ekki
óalgengt að leiði til óþarfa sýklalyfjameðferðar. Þá má einnig velta
því upp hvert jákvætt forspárgildi mótefnamælingar sé hérlendis
en rannsóknir sýna að jákvætt forspárgildi mótefnamælinga gegn
B. burgdorferi sl. á svæðum þar sem Lyme-sjúkdómur er ekki land-
lægur eða sjaldgæfur er mjög lítið.30,31 Það er því ágætt að árétta að
greining Lyme-sjúkdóms byggir fyrst og fremst á sögu og skoðun
en mótefnamælingar eru einungis notaðar til að staðfesta rök-
studdan grun um sýkingu og gagnast almennt ekki við greiningu
á erythema migrans. Mælingu á mótefnum gegn B. burgdorferi sl. ætti
því ekki að nota til að skima fyrir sjúkdómnum hjá einstaklingum
með almenn einkenni eða einkenni sem eru ekki dæmigerð fyrir
Lyme-sjúkdóm.31
Helsti styrkleiki rannsóknarinnar er að hún tekur til allra mæl-
inga á mótefnum gegn B. burgdorferi sl. sem framkvæmdar voru á
Íslandi á 5 ára tímabili. Rannsóknin nær þannig til heillar þjóð-
ar og ættu niðurstöðurnar að gefa nokkuð áreiðanlega mynd af
ástandinu hérlendis. Helstu veikleikar rannsóknarinnar eru að í
mörgum tilvikum reyndist erfitt að nálgast nógu ítarlegar upplýs-
ingar um þátttakendur. Annars vegar þar sem skráning upplýs-
inga í sjúkraskrá er fyrst og fremst hugsuð fyrir klínískar aðstæður
og þeim upplýsingum sem þörf var á fyrir rannsóknina oft ekki
gerð nægilega góð skil. Hins vegar voru upplýsingar frá sjálfstætt
starfandi sérfræðingum og stöku heilbrigðisstofnunum á lands-
byggðinni ekki aðgengilegar rafrænt. Einnig vantar upplýsingar
um einstaklinga sem voru greindir á klínískum forsendum utan
Landspítala án þess að mótefnamæling væri framkvæmd. Ætla
má að stór hluti einstaklinga með erythema migrans séu greindir
og meðhöndlaðir á heilsugæslu án mótefnamælingar og fjöldi til-
fella af Lyme-sjúkdómi á Íslandi því nokkuð vanmetinn. Þá má
einnig nefna að ekki var farið ítarlega í gegnum sjúkraskrá þeirra
sem áttu mótefnamælingu gegn B. burgdorferi sl. sem var neikvæð
og vantar því ákveðnar upplýsingar fyrir hluta þessara einstak-
linga. Þá byggir greining Lyme-sjúkdóms að miklu leyti á sögu og
skoðun sem getur verið flókið að túlka eftir á.
Tækifæri til rannsókna á Lyme-sjúkdómi hérlendis eru þó
nokkur. Gagn væri að frekari rannsóknum á faraldsfræði sjúk-
dómsins hérlendis og gæti framskyggn rannsókn orðið til þess
að upphefja mikið af þeim veikleikum sem tíundaðir voru hér
að ofan. Þá er mörgum spurningum varðandi mítla og Borrelia-
bakteríur hérlendis ennþá ósvarað. Þar á meðal hvort mítlarnir
séu búnir að taka sér bólfestu á Íslandi og hvort Borrelia-bakteríur
finnist í mítlunum. Einnig væri æskilegt að koma á betra eftirliti
með Lyme-sjúkdómi hérlendis en eins og staðan er í dag er í raun
ekkert raunverulegt eftirlit með sjúkdómnum og engar opinberar
tölur til um fjölda tilfella eða faraldsfræði sjúkdómins.
Hvort sem Lyme-sjúkdómur er orðinn landlægur hérlendis eða
kemur til með að verða það á næstu árum samfara breytingum á
veðurfari, er ljóst að innflutt tilfelli sjúkdómsins koma upp hér-
lendis á ári hverju. Mikilvægt er að íslenskir læknar séu áfram
meðvitaðir um sjúkdóminn og einkenni hans en geri sér jafnframt
grein fyrir takmörkunum núverandi rannsóknaraðferða og mikil-
vægi sögu og klínískrar skoðunar við greiningu.
Þakkir
Höfundar vilja þakka Ubaldo Benitez Hernandez fyrir aðstoð
við tölfræðiúrvinnslu og starfsfólki sýkla- og veirufræðideildar
Landspítala fyrir aðstoð við gagnasöfnun. Rannsóknin hlaut styrk
úr Vísindasjóði Landspítala.