Læknablaðið - feb. 2019, Blaðsíða 30

82 LÆKNAblaðið 2019/105
R A N N S Ó K N
reynslan erlendis 4,5 Því hefði mátt búast við færri með hvikula
hjartaöng. Hins vegar fjölgaði sjúklingum með hvikula hjartaöng
stöðugt til ársins 2008 og voru þá rúmlega tvöfalt fleiri en við lok
og upphaf rannsóknar. Til að skýra þá þróun þarf því að líta til
annarra þátta, meðal annars væri áhugavert að skoða betur hugs-
anleg áhrif andlegs álags í kjölfar hruns og náttúruhamfara sem
urðu á Íslandi á þessu tímabili.
Aldur og kyn
NSTEMI-sjúklingar voru að meðaltali um 5 árum eldri en sjúk-
lingar með STEMI og hvikula hjartaöng. Þekkt er að eldri sjúk-
lingar eru líklegri en þeir yngri til að hafa NSTEMI og hefur það
verið talið stafa meðal annars af því að sjúkdómurinn er í fleiri
kransæðum og dreifðari en hjá þeim yngri. Þá eru þeir eldri oftar
með fyrri sögu um hjartadrep, háþrýsting og aukna veggþykkt í
vinstri slegli.11 Jafnan er rætt um að meðalaldur þjóðarinnar fari
hækkandi með hverju ári. Það er því athyglisvert að meðalaldur
sjúklinganna er ekki hærri við lok tímabils en við upphaf þess.
Þegar aldurshópar voru skoðaðir sérstaklega (aldurssértækt ný-
gengi) var sýnt fram á að fækkun STEMI-tilfella var mest áberandi
í eldri aldurshópunum, sem gæti verið hluti skýringarinnar. Svip-
aðar niðurstöður hafa verið birtar í Ástralíu, en þar kom jafnframt
fram óvænt aukning í tíðni hjartadreps hjá ungum konum.12
Bráð kransæðaheilkenni eru mun algengari hjá körlum en kon-
um. Karlar eru rúmlega 70% af sjúklingum með STEMI og hvikula
hjartaöng en rúmlega 65% sjúklinga með NSTEMI. Af kransæða-
heilkennum voru konur því hlutfallslega flestar meðal NSTEMI-
sjúklinga. Í Grace-rannsókninni voru svipaðar niðurstöður hvað
þetta varðar.11 Horfur STEMI-sjúklinga fara versnandi með hækk-
andi aldri og gildir það um bæði kyn, eins og sýnt var fram á í
víðtækri rannsókn frá Evrópu. Horfur kvenna hafa einnig verið
taldar lakari en karla, en að miklu leyti skýrist sá munur af ólík-
um grunnþáttum og færri kransæðavíkkunum hjá konum. Þegar
leiðrétt hefur verið fyrir þessum þáttum kemur ekki fram munur
á dánartíðni karla og kvenna.13 Þekkt er að kransæðasjúkdómur-
inn hefur nokkuð ólíka birtingarmynd hjá konum og hefur það
að hluta til verið skýrt með verndandi áhrifum östrogens gagn-
vart kölkun í æðakerfinu.14 Aðrir hafa bent á að östrogen virðist
minnka bólgu í kalkskellum á innra borði kransæða, sem eykur
stöðugleika þeirra.15
Áhrif lyfja á sjúkdómsferilinn
Rannsóknir benda til þess að hafi sjúklingur sem er lagður inn
með brátt kransæðaheilkenni verið á lyfjum sem innihalda
acetylsalicylsýru, beta-blokka, ACE-hemla og statínlyf, eitt eða
fleiri, séu marktækt minni líkur á að um STEMI sé að ræða en ef
sjúklingur hefur ekki verið á neinum slíkum lyfjum fyrir. Þessi
hjartalyf virðast því hafa mildandi áhrif á sjúkdómsferil hjá sjúk-
lingum með bráð kransæðaheilkenni.16, 17
Því væri áhugavert að kanna hvort vísbendingar séu um að
breytingar á notkun þessara lyfjaflokka á rannsóknartímabilinu
gætu skýrt eitthvað af þeim breytingum í sjúkdómsmyndinni,
sem við segjum frá hér.
Hjartaþræðing – kransæðavíkkun
Enda þótt bráð hjartaþræðing með víkkun hafi verið gerð af og
til, einkum að deginum, sem fyrsta meðferð við STEMI, hófst eig-
inleg sólarhringshjartaþræðingarvakt á Landspítala ekki fyrr en
í desember 2003. Eftir að sú vakt komst á hefur langstærsti hluti
sjúklinga með STEMI, hvar sem þeir hafa verið staddir á landinu,
verið fluttir með hraði á Landspítala, sem er eina stofnunin sem
framkvæmir hjartaþræðingar og kransæðaaðgerðir á landinu.
Þegar þetta er skoðað nánar á Landspítala eru heldur færri STEMI-
sjúklingar af landsbyggðinni en af höfuðborgarsvæðinu sem nem-
ur um 13 sjúklingum/100.000 á ári að jafnaði. STEMI-sjúklingar
utan af landi höfðu í mörgum tilvikum fengið segaleysandi með-
ferð vegna langs flutningstíma og var þá reynt að þræða þá innan
24 klukkustunda.18 Stór hluti þeirrra sem hafa NSTEMI og hvikula
hjartaöng hafa að jafnaði einnig verið sendir á Landspítala til þess
að undirgangast hjartaþræðingu og frekari meðferð. Í þeim tilvik-
um var yfirleitt ekki þörf á bráðri þræðingu en sú aðgerð gjarnan
gerð innan eins til tveggja sólarhringa.19
Þannig virðist mega álykta að langflestir sjúklingar á landinu
með bráð kransæðaheilkenni, einkum þó STEMI, sem ekki hafa
leitt til skyndidauða á vettvangi séu lagðir inn á Landspítala til
meðferðar og rannsókna. Meginástæða þess er væntanlega sú að
rétt þykir að vera nærri hjartaþræðingarstofu meðan ástand er jafn
óstöðugt og búast má við þegar um brátt kransæðaheilkenni er að
ræða. Sá munur sem er þó til staðar á fjölda sjúklinga á Landspít-
ala með bráð kransæðaheilkenni af höfuðborgarsvæðinu annars
vegar og af landsbyggðinni hins vegar getur skýrst af ýmsum
ástæðum. Beint liggur við að nefna landfræðilegar og veðurfars-
legar ástæður. Sjúklingur getur verið fjarri heilbrigðisþjónustu
þannig að ekki er tiltæk bráðaþjónusta við til dæmis losti eða
hjarta- og öndunarstöðvun. Í vissum tilvikum kann sjúklingur að
hafa verið of veikur og hrumur til að flytjast á milli landshluta.
Sjúkrahúsdánartíðni
Sjúkrahúsdánartíðni STEMI-sjúklinga innan 30 daga frá innlögn
var að meðaltali 10,3%, það er 8,9% hjá körlum og 13,8% hjá konum.
Töluverður breytileiki er í dánartíðni milli ára. Í samanburði við
erlendar rannsóknir er vert að hafa í huga að í mörgum þeirra eru
hjartastopp og sjúklingar í losti oft ekki teknir með eins og hér var
gert, auk þess sem upptökusvæði Landspítala er stórt og dreift,
sem getur seinkað því um nokkrar klukkustundir að kransæða-
víkkun eða segaleysandi meðferð geti hafist. Þá er dánartíðni
að jafnaði lægri í vísindarannsóknum þar sem inntökuskilyrði
eru takmörkuð samanborið við rannsókn eins og þessa, þar sem
niðurstöður eru fengnar frá öllum innlögðum sjúklingum óháð
aldri og fyrra heilsufari.20
Hrun fjármálakerfis, náttúruhamfarir og andleg áföll
Árið 2008 hefur verið nefnt ár hrunsins á Íslandi. Borið saman við
önnur ár á tímabilinu 2003-2012 voru flestir sjúklingar með bráð
kransæðaheilkenni lagðir inn á Landspítala árið 2008. Hvort það
er í einhverju samhengi við hamfarir í náttúrunni eða af manna
völdum verður ekki afráðið með þessari rannsókn, en þann 29.
maí 2008 reið mikill jarðskjálfti yfir Suðurland og ill tíðindi af