Ljósmæðrablaðið - 01.07.2021, Blaðsíða 35

35LJÓSMÆÐRABLAÐIÐ - JÚLÍ 2021
routes. 3) More stress on women: the midwives’ experiences of increased
mental and organizational stress for women with gestational diabetes.
4) They were never introduced: midwives’ experience of uncertainty
about the interpretation of the guidelines. 5) We are still midwives: The
experience of midwives’ settling their midwifery heart to evidence-based
practices.
Conclusion: Rural midwives and their clients need better access to
resources such as nutritionists and specialists and the additional workload
of midwives who attend this group must be defined.
Keywords: Midwifery, rural midwife, gestational diabetes, high-risk
pregnancy, clinical guidelines, phenomenology.
INNGANGUR
Með útgáfu klínískra leiðbeininga um almenna meðgönguvernd
og sérhæfða þætti meðgönguverndar og fæðingareftirlits hefur
Landlæknisembættið reynt að tryggja að konur, óháð búsetu, fái
sambærilega þjónustu á meðgöngu. Leiðbeiningarnar hafa meðal
annars snúist að því að skilgreina annars vegar „heilbrigð kona í
eðlilegri meðgöngu“ og hins vegar frávik frá því. Þetta hefur haft þær
afleiðingar að fleiri konur greinist með frávik á meðgöngu. Fleiri konur á
landsbyggðinni þurfa því annað hvort að leita út fyrir sitt þjónustusvæði
eða ljósmæður þeirra að taka að sér áhættumeðgönguvernd í
heimabyggð. Eitt af þessum frávikum sem ljósmæður í meðgönguvernd
eru að greina er meðgöngusykursýki. Landlæknisembættið í samvinnu
við Landspítala (LSH) hefur gefið út klínískar leiðbeiningar um
skimun, greiningu og meðferð sykursýki á meðgöngu, en auk þess
hafa Heilsugæsla Höfuðborgarsvæðisins (HH), LSH og Sjúkrahúsið á
Akureyri (SAk) gefið út leiðbeiningar, vinnureglur og verkferla sem
snúa að meðgöngusykursýki.
Upplifun landsbyggðarljósmæðra á Íslandi og reynsla þeirra af því að
vinna með klínískar leiðbeiningar um meðgöngusykursýki hefur ekki áður
verið rannsökuð en ef við ætlum að geta veitt góða heilbrigðisþjónustu
um land allt verðum við að hlusta á reynslu landsbyggðarljósmæðra
sem vinna oft á tíðum sem einyrkjar fjarri hátækniþjónustu. Því er
tilgangur og markmið þessarar rannsóknar að kanna hver reynsla
íslenskra landsbyggðarljósmæðra er á því að nota leiðbeiningar um
meðgöngusykursýki, fjarri LSH og SAk.
FRÆÐILEGUR BAKGRUNNUR
Samkvæmt hugmyndafræði ljósmæðra hafa þær það hlutverk að styðja
við verðandi foreldra og veita öruggustu þjónustu sem völ er á, sem næst
einstaklingum sem njóta barneignarþjónustu, með hag móður og barns
í huga. Ljósmæður eru sérfræðingar í því eðlilega lífeðlisfræðilega ferli
sem barneignir eru og þegar frávik koma upp er það hlutverk þeirra að
greina það og bregðast við því á öruggan máta (Ljósmæðrafélag Íslands,
2000). Eitt þeirra frávika er meðgöngusykursýki.
Meðgöngusykursýki er sykursýki sem greinist fyrst á meðgöngu.
Hún skiptist í tvo flokka: GDMA1, þar sem lífstílsbreytingar svo sem
mataræðisbreyting og hreyfing eru nægileg meðferð og GDMA2 sem
krefst, auk lífstílsbreytinga, lyfjameðferðar (Hildur Harðardóttir o.fl.,
2012). Tíðni meðgöngusykursýki hefur aukist og fór úr 4,4% fæðinga
á LSH 2007-2008 í 5,2% 2012-2014 (Margrét Helga Ívarsdóttir, 2015)
en árin 2015-2017 var hún komin í 11,8% á landsvísu (Jóhannes Davíð
Purkhús, 2019). Á sama tíma hefur offita aukist en árið 2017 voru 27,9%
íslenskra kvenna í offitu (Embætti landlæknis, 2018).
Erfitt getur verið að meta þróun meðgöngusykursýki þar sem skimun
og greiningarmörk hafa bæði breyst með tímanum en eru einnig breytileg
eftir stöðum (landi, svæðum, heilbrigðisumdæmum). Þannig getur
það sem er kallað meðgöngusykursýki á einum stað, verið kallað skert
sykurþol eða jafnvel eðlilegt á öðrum stað eða á öðrum tíma. Sitthvort
verklagið gilti t.d. á LSH, HH og SAk fyrir árið 2012 (Sigríður Sía
Jónsdóttir og Hrafnhildur Ólafsdóttir, 2008). Við slíkar aðstæður verður
erfitt að meta umfang og afleiðingar vandamálsins, svo ekki sé minnst á
að átta sig á bestu meðferð (Hartling, 2013).
Samkvæmt niðurstöðum Grunnet og fl., (2020) þá eru konur sem
eru búsettar í dreifbýli líklegri til að greinast með meðgöngusykursýki,
en konur sem búa í þéttbýli. Eldri íslensk rannsókn sýndi að konur á
barneignaraldri væru þyngri á landsbyggðinni en á höfuðborgarsvæðinu
(Laufey Steingrímsdóttir o.fl., 2010). Niðurstöður úr yngri rannsókn
bendir til að sá munur sé ekki lengur fyrir hendi (Hrafnhildur Guðjónsdóttir
o.fl., 2015). Hins vegar er það umhugsunarefni að samkvæmt rannsókn
sem framkvæmd var í Ástralíu þá skiptir ekki bara tímalengd föstu fyrir
sýnatöku máli varðandi niðurstöðu heldur líka hvernig sýni voru geymd
fram að mælingu (Jamieson, Kirke, Atkinson og Marley, 2019).
Fleiri þættir hafa einnig haft áhrif á þróun sykursýki á meðgöngu
og í nýlegri kerfisbundinni heimildasamantekt kemur fram að tíðni
meðgöngusykursýki hefur aukist víða síðan WHO setti fram nýjustu
greiningarskilmerki árið 2013. Í rannsókninni var borin saman tíðni
meðgöngusykursýki, eftir greiningarskilmerkjum fyrir 2013 og eftir
2013. Í úrtak rannsóknarinnar voru 31 rannsókn sem skoðaði tíðni
meðgöngusykursýki hjá 136.705 ófrískum konum. Niðurstöðurnar sýndu að
með því að nota eldri viðmið greindust 8.5% kvenna með meðgöngusykursýki,
en 14.7% þegar stuðst var við nýju greiningarskilmerkin frá 2013 (Saeedi,
Cao, Fadl, Gustafson og Simmons, 2021).
Aukning meðgöngusykursýki á Íslandi helst í hendur við breytingar
sem gerðar voru á klínískum leiðbeiningum um meðgöngusykursýki
en þó nokkrar breytingar hafa orðið frá því að Landspítalinn gaf þær
út árið 2003 (Ari J. Jóhannesson, Arna Guðmundsdóttir, Ástráður B.
Hreiðarsson, Hildur Harðardóttir og Reynir T. Geirsson, 2003) sem fylgt
var á HH en önnur viðmið voru þá notuð á SAk (Sigríður Sía Jónsdóttir
og Hrafnhildur Ólafsdóttir, 2008). Fyrstu breytingarnar mátti sjá árið
2008 þegar nýjar klínískar leiðbeiningar (Hildur Harðardóttir, Ari J.
Jóhannesson, Arna Guðmundsdóttir, Ástráður B. Hreiðarsson og Reynir
T. Geirsson, 2008) voru teknar upp um land allt í kjölfar frumniðurstaðna
frá stórri alþjóðlegri rannsókn á áhrifum hækkaðs eðlilegs blóðsykurs
á meðgöngu (The HAPO Study Cooperative Research Group, 2008).
Frekari breytingar urðu árið 2012 þegar Klínískar leiðbeiningar um
skimun, greiningu og meðferð sykursýki á meðgöngu komu út (Hildur
Harðardóttir o.fl., 2012). Sjá töflu 1. með samanburði á klínískum
leiðbeiningum um meðgöngusykursýki á árunum 2008 og 2012.
Leiðbeiningar 2008 2012
Skimun eftir
fyrstu skoðun
(um 12 vikur)
Sykurþolspróf
Áður GDM
Skert sykurþol fyrir þungun
Fastandi blóðsykur
Áður GDM
Skert sykurþol fyrir þungun
Aldur > 40
Offita (LÞS > 30 kg/m²)
Áður fætt þungbura (>
4500g)
Ættarsaga um sykursýki í
fyrsta ættlið
Kynþáttur annar en hvítur
Skimun við
lok annars
þriðjungs
meðgöngu
Sykurþolspróf við 26-28
vikna meðgöngu:
Áður GDM
Skert sykurþol fyrir þungun
≥ 30 kg/m2 .
Saga um fæðingu þungbura
miðað við meðgöngulengd eða
≥ 4500g við fulla meðgöngu.
Fjölskyldusaga um sykursýki
(systkini, foreldrar eða eigin
börn).
Kynþáttur með háa tíðni af
sykursýki (t.d. frá Asíu, Suður-
og Mið Ameríku og Norður
Afríku)
Fjölblöðrueggjastokkaheilkenni
(PCO).
Slæm meðgöngusaga sem
gæti hafa orsakast af sykursýki
t.d. óútskýrð andvana fæðing/
fósturdauði, fósturgalli eða
endurtekin fósturlát.
Sykurþolspróf við 24-28
vikna meðgöngu:
Áður GDM
Skert sykurþol fyrir þungun
Offita (LÞS > 30 kg/m²)
Áður fætt þungbura (>
4500g)
Ættarsaga um sykursýki í
fyrsta ættlið
Kynþáttur annar en hvítur
Aldur > 40
Eftir 28 v
meðgöngu
Ef grunur er um ofþyngd
fósturs
Ef vatnsleg
Ekki tekið fram
Greiningarmörk
Aðeins þarf eina
mælingu yfir til
greiningar
í háræðablóði:
> 6.1 mmól/l fastandi
> 7.8 mmól/l 2 klukkustunda
í sermi:
> 7.0 mmól/l fastandi
> 7.8 mmól/l 2 klukkustunda
Eingöngu tekið í sermi
≥ 5,1 mmól/l fastandi
≥ 10 mmól/l 1
klukkustundar
≥ 8,5 mmól/l 2
klukkustunda
Meðferðargildi < 5.5 mmól/l fyrir morgunverð
< 7.5 mmól/l eftir máltíðir
3,5 - 5.9 mmól/l fastandi
< 7,8 mmól/l eftir máltíðir
Tafla 1. Samanburður á klínískum leiðbeiningum um meðgöngusykursýki árin 2008 og
2012