Ljósmæðrablaðið - 01.07.2021, Blaðsíða 36

36 LJÓSMÆÐRABLAÐIÐ - JÚLÍ 2021
Við gerð klínískra leiðbeininga er reynt að leggja mat á gæði rannsókna
sem liggja að baki viðkomandi ráðleggingum. Ráðleggingar eru síðan
flokkaðar eftir því hversu sterkar rannsóknir liggja að baki þeim (Embætti
Landlæknis, 2014a). Slík stigun er gjarnan birt inn í leiðbeiningunum
sjálfum til að notendur geti lagt mat á hversu sterk rök þar liggi að baki,
en sú var ekki raunin í klínískum leiðbeiningum um meðgöngusykursýki,
hvorki 2008 né 2012 (Hildur Harðardóttir o.fl., 2008; Hildur Harðardóttir
o.fl., 2012). Við uppröðun sannana eru hágæða safngreiningar slembaðra
rannsókna taldar fremstar en aftast raðast álit sérfræðihópa (Embætti
Landlæknis, 2014a). Vandamálið við slíka uppröðun er sú að oft á
tíðum getur orðið ákveðin staðfestingar bjögun (e. confirmation bias)
og birtingar bjögun (e. publication bias) svo sem rannsókn Kicinski o.fl.
(2015) á birtingar bjögun í Cochrane safngreiningum leiddi í ljós. Einnig
hefur verið bent á að upplifanir og reynsla heilbrigðisstarfsmanna er á
stundum sett til hliðar og í besta falli tekin með í góða starfshætti (Power,
2015).
Samhæft verklag virðist gefa ljósmæðrum jákvæða styrkingu í
ákvarðanatöku þegar það er notað (Shee o.fl., 2019). Gagnreynd
þekking nýtist hins vegar ekki til þróunar og breytinga ef tregða er
hjá heilbrigðisstarfsfólki að tileinka sér hana eða utanaðkomandi
hindranir koma í veg fyrir það (Bergström o.fl., 2015). Þekkt er að
heilbrigðisstarfsfólk notar stundum hjáleiðir (e. workarounds) þegar
önnur lausn er talin betri (Berlinger, 2017). Slíkt getur verið af hinu
góða þegar verið er að veita einstaklingsmiðaða þjónustu (Embætti
landlæknis, 2014b), en einnig getur það valdið ófullnægjandi þjónustu
(Berlinger, 2017). Mikilvægt er einnig að skilgreina vel hverju ætlunin
er að ná fram og rannsaka hverjar útkomu þegar verklagi er breytt, en
verkferlar og staðlaðar leiðbeiningar geta haft áhrif á fleira en það sem
þeim raunverulega er ætlað að breyta (Hunter og Segrott, 2010).
Síðustu áratugi hefur orðið mikil fækkun á fæðingarstöðum á
Íslandi (Embætti landlæknis, 2007a) og árið 2017 voru 74% fæðinga
á LSH (Eva Jónasdóttir og Védís Helga Eiríksdóttir, 2019). Embætti
Landlæknis hefur skilgreint fjögur þjónustustig fæðingarstaða.
Fæðingarstöðum er þar skipt í A til D eftir meiri til minni þjónustu.
Fæðingarvakt LSH er skilgreind sem A þjónustustig og SAk uppfyllir
skilyrði B. Konum með meðgöngusykursýki er ráðið frá því að fæða
á D fæðingarstöðum og konum með insúlínháða meðgöngusykursýki
ráðið frá því að fæða á C fæðingarstöðum. Markmið með þessari
flokkun fæðingarstaða er að stuðla að upplýstu vali verðandi foreldra
(Embætti landlæknis, 2007b).
Á landsbyggðinni geta landshættir haft mikil áhrif á ákvarðanatöku
og áhættumat. Hæfnin til að átta sig á því hvenær hægt er að sinna
þörfum tilvonandi mæðra í heimabyggð og hvenær þær þurfa að
færast á hærra þjónustustig er eitt af lykilhlutverkum ljósmæðra sem
vinna fjarri heilbrigðisstofnunum sem sjá um áhættufæðingar og
áhættumeðgönguvernd (Harris o.fl., 2011). Gilkison, o.fl. (2018)
benda á að þó að landsbyggðarljósmæður upplifi sig mjög einangraðar
vegna fjarlægðar frá sjúkrahúsum með hærra þjónustustig, þá séu
verndandi þættir í starfi þeirra svo sem að þær myndi sterk tengsl við
skjólstæðinga sína og samstarfsmenn. Sambærilega niðurstöðu getum
við séð í rannsókn Hunter o.fl. (2019) á kulnunareinkennum ljósmæðra
á Bretlandi þar sem kemur fram að af klínískt starfandi ljósmæðrum
í rannsókninni voru það eingöngu ljósmæður á landsbyggðinni og
ljósmæður sem unnu við samfellda ljósmæðraþjónustu sem voru undir
viðmiðum varðandi kulnun í starfi.
Á Íslandi hafa engar rannsóknir enn verið gerðar á reynslu
ljósmæðra af starfi á landsbyggðinni. Ekki hafa því heldur verið gerðar
rannsóknir á reynslu þeirra af því að vinna samkvæmt leiðbeiningum
um meðgöngusykursýki. Hins vegar hafa verið gerðar litlar eigindlegar
rannsóknir um reynslu og upplifanir hjúkrunarfræðinga í dreifbýli
(Hrefna Guðmundsdóttir o.fl., 2004; Eva Björg Guðmundsdóttir o.fl.,
2007) þar sem kemur fram að einangrun, bæði landfræðileg og fagleg
sé áberandi. Nálægð við skjólstæðinga svo sem þegar börn veikist
sé líka erfið. Rannsókn Steinunnar Jónatansdóttur (2015) á reynslu
reyndra landsbyggðarhjúkrunarfræðinga á sjúkrahúsum styður við
þessar túlkanir. Þar kemur einnig fram að erfitt geti reynst að ná í
klínískar leiðbeiningar og þegar þær liggi fyrir sé oft erfitt að nýta þær
sem skyldi þar sem þær miðist frekar að þörfum sérgreinasjúkrahúsa.
Markmið rannsóknar og rannsóknarspurning
Þegar á allt er litið eru áhrif verklagsleiðbeininga og reglna mikil. Að gerð
klínísku leiðbeininganna (Hildur Harðardóttir o.fl.) 2012 kom ein ljósmóðir
en annars voru þær samdar af sex læknum og einum næringarfræðingi. Lítil
aðkoma ljósmæðra er sérstaklega áhugaverð í ljósi þess að almennt eru það
ljósmæður sem sjá um meðgönguvernd kvenna á Íslandi og þá sérstaklega
þær sem vinna fjarri sérfræðiþjónustu og falla undir skilgreininguna að vera
landbyggðarljósmæður. Því er markmið þessarar rannsóknar að kanna hver
reynsla íslenskra landsbyggðarljósmæðra er á því að nota leiðbeiningar um
meðgöngusykursýki, fjarri LSH og SAk. Þar sem ekkert er vitað um reynslu
landsbyggðarljósmæðra á Íslandi af því að vinna með leiðbeiningar um
meðgöngusykursýki fjarri LSH og SAk var sett fram rannsóknarspurningin:
Hver er reynsla landsbyggðarljósmæðra af því að vinna með klínískar
leiðbeiningar um meðgöngusykursýki fjarri LSH og SAk?
AÐFERÐAFRÆÐI
Þar sem engar rannsóknir eru til um reynslu landsbyggðarljósmæðra á því
að vinna með leiðbeiningar um meðgöngusykursýki var valið að styðjast
við fyrirbærafræðilegu rannsóknaraðferðina Vancouver-skólann, en hann
líkt og allar fyrirbærafræðilega nálganir (Dowling og Cooney, 2012) snýst
um persónulega reynslu á fyrirbærum en hefur þá sérstöðu að nota líka
túlkunarfræði og hugsmíðarhyggju (Sigríður Halldórsdóttir, 2000).
Vancouver-skólinn í fyrirbærafræði
Tólf þrepa aðferð Vancouver-skólans hefur áður verið lýst af Sigríði
Halldórsdóttur (2000, 2003 og 2013) og það hentaði vel að styðjast við
hann þar sem markmiðið var að skoða reynslu landsbyggðarljósmæðra af
klínískum leiðbeiningum um meðgöngusykursýki.
Hverju þrepi Vancouver-skólans fylgja sjö meginþættir sem sýndir eru
sem hringferill svo sem sjá má á mynd 1.
Mynd 1. Vitrænt vinnuferli Vancouvers-skólans í fyrirbærafræði (Sigríður
Halldórsdóttir, 2000, 2003 og 2013).
Það gerir að verkum að íhugun og ígrundun kemur að á öllum stigum
vinnunnar.
Úrtak og val á þátttakendum
Það sem gerir Vancouver-skólann í fyrirbærafræði sérstakan er viðhorfið til
þátttakenda sem litið er á sem meðrannsakendur (Sigríður Halldórsdóttir,
2003 og 2013). Því má segja að val á viðmælendum sem geti orðað
reynslu sína sé þess mikilvægara. Notast var við hentugleikaúrtak
en val á þátttakendum í eigindlegum rannsóknum, og þar af leiðandi
fyrirbærafræðilegum, byggist nær alltaf á tilgangsúrtaki (Katrín Blöndal
og Sigríður Halldórsdóttir, 2013). Auglýst var eftir viðmælendum á lokaðri
spjallsíðu ljósmæðra með það í huga að kanna reynslu þeirra af því að
vinna með klínískar leiðbeiningar um meðgöngusykursýki. Auglýsingin
skilaði ekki árangri og því fór rannsakandi þá leið að hafa beint samband