Læknaneminn - 01.04.2010, Page 7

sérstaklega þegar flókin eða óvanaleg einkenni eru til staðar
sem illa gengur að skýra fyrir sjúklingum sem ekki hafa lokið
læknanámi og aðstandendum hvað kann að standa á bak við.
Taugalæknar tala t.d. oft um að einstaklingar með kvartanir
sem ekki benda til vefrænna orsaka samkvæmt sögu, skoðun
og rannsóknum séu með „functional" eða starfræn einkenni,
heimilislæknar hér á landi og erlendis hafa notað talsvert að
„sómatísering“ eða óskýrð líkamleg einkenni (ÓLE) séu til
staðar5. Sjúklingar með ÓLE leita gjarna fyrst til heimilislækna
en í löndum þar sem jafngreiður aðgangur er að niðurgreiddri
þjónustu sérfræðinga og á íslandi er hætta á að þeir leiti meira
á eigin forsendum á mið sérfræðinga í hinum ýmsu greinum
en heppilegt er í sumum tilvikum, til dæmis þegar einkennin
valda og viðhalda miklum kvíða. Það er óheppilegt ef enginn
tiltekinn læknir tekur að sér að skipuleggja hvert sjúklingurinn
leitar og hvers vegna, og heldur utan um niðurstöður
sérfræðinga í hinum einstöku greinum. Slíkt eykur oft á
kvíða sjúklinga enda má líkja því við að reyna að púsla saman
púsluspili án þess að hafa fyrirmynd til að fara eftir. Þetta
hlutverk á oftast best heima hjá heilsugæslulækni sjúklingsins
þótt á því geti verið undantekningar.
Hver sérgrein hefur sitt tungutak fyrir einkenni sem eru
algeng hjá sjúklingum með ÓLE, sem þangað leita''. Það eru þau
einkenni og heilkenni sem sérfræðingar tiltekinna greina hafa
mesta tilhneigingu til að vera meðvitaðir um og leita eftir þegar
sagan bendirtil ÓLE. Meltingarfæralæknar spyrja þá gjarna um
einkenni „irritable bowel syndrome“ eða iðraólgu, gigtlæknar
meta vefjagigtareinkenni, smitsjúkdómalæknar einkenni
síþreytu, taugalæknar kanna einkenni spennuhöfuðverkja,
aðra verki og conversion-einkenni, kvenlæknar spyrja um
einkenni fyrirtíðaspennu og verki í grindarholi svo að nokkur
dæmi séu tekin. Wessely og félagar hafa sett fram rök sem styðja
að mikil skörun sé milli þessara heilkenna. Sé einstaklingur
með vefjagigtareinkenni þá er mjög líklegt að einkenni úr fleiri
flokkum séu til staðar svo sem spennuhöfuðverkur, iðraólga
eða siþreyta auk þess sem kvíði og depurð eru þá oft til staðar
í einhverjum mæli5. Þeir benda á að þótt empírísk flokkun
slíkra heilkenna í faraldsfræðirannsóknum í heilsugæslu hafi
leyft aðgreiningu fimm þátta; iðraólgu, vefjagigtar, síþreytu,
kvíða og þunglyndis, þá hafi fylgnin verið mikil milli þessara
fimm þátta6 "-8. Því sé hentugra að hugsa um ÓLE í nokkrum
tengdum víddum fremur en í einangruðum flokkum.
ÓLE eru algeng. Þau rey na á samskiptahæfni og fagmennsku
lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Þau ógna iðulega
virðingu og sjálfsmynd sjúklinga sem finnst að sér vegið þegar
þeim er tjáð að skoðun og rannsóknir hafi ekki sýnt neitt
óeðlilegt og skýringarnar séu því líklega fremur af sálrænum
en líkamlegum toga. Síðast en ekki síst kosta þessi einkenni
mikið í endurteknum komum og rannsóknum, fjarvistum frá
vinnu, röskun á fjölskyldulífi auk beins kostnaðar atvinnurek-
anda, trygginga, sjúkrasjóða stéttarfélaga og sjúklinga sjálfra
í óþarfa lyf, rannsóknir og komugjöld til lækna og annarra
heilbrigðisstarfsmanna. í Bretlandi eru ÓLE orsök um 20%
af öllum komum til heilsugæslulækna'*. Hættan er aukin þegar
um er að ræða innflytjendur með takmarkaða málakunnáttu
og annan menningarbakgrunn en læknar þeirrar þjóðar þar
sem þeir búa. Tjáskipti eru þá erfiðari og óháð málakunnáttu
flóknara fyrirlækna að skilja sálfélagslega þýðingu einkennanna
hjá sjúklingunum.
í umfangsmikilli rannsókn Goldberg og Bridges þar sem þeir
mátu eingöngu s júklinga sem voru að leita í heilsugæslustöð var á
Bretlandimeðnýjarveikindaloturtölduþeiraðsjúklingurværiað
„sómatísera“ ef neðantöldum fjórum skilmerkjum væri mætt'".
• Sjúklingurinn leitaði til heilsugæslunnar vegna
líkamlegra kvartana
• Sjúklingurinn taldi að umkvörtunarefnið ætti sér ekki
sálrænar orsakir
• Rannsóknarskilmerki studdu að einhver geðröskun
væri til staðar
• Kvartanir sjúklingsins virtust orsakaðar af geðröskun
eða hafa aukist vegna geðröskunar
Alls átti þetta við í 19% tilvika þegar um nýjar lotur veikinda
var að ræða og reyndust slíkar kvartanir vera algengasta birt-
ingarform geðröskunar hjá sjúklingum sem leituðu til heilsu-
gæslustöðva í rannsókninni. Heimilislæknum gekk áberandi
betur að greina geðröskun þegar hún var til staðar hjá
einstaklingum sem ekki voru með neinn líkamlegan sjúkdóm (í
85% tilvika), heldur en hinum þar sem likamlegur sjúkdómur
var einnig til staðar en hafði versnað eða þróast vegna
geðröskunar (í 33% tilvika)10.
Hvað er til ráða þegar sjúklingar virðast þjást af ÓLE ?
Goldberg og samstarfsmenn þróuðu færninám fyrir heimilis-
læknaágrunnirannsóknasinnaásamskiptumheilsugæslu-lækna
og sjúklinga og á lausnamiðaðri nálgun Lesser við McMaster
Háskólann í Kanada1112. Á þessum grunni skiptu þeir sam-
skiptum læknis og sjúklinga með ÓLE í þrjú stig sem fara þarf
í gegnum eigi viðunandi árangur að nást:
• Sjúklingurinn upplifi að læknirinn hafi lagt sig fram
við að skilja kvartanir hans
• Víkka út umræðuna um hugsanlegar skýringar
einkennanna t.d. með dæmum
• Hjálpa sjúklingnum að skilja hvernig sálrænir
þættir geta valdið eða aukið á líkamlega vanlíðan
einstaklinga
Síðar meir hafa aðrir bætt við fjórða stiginu sem er að gera
meðferðaráætlun í samvinnu við sjúklinginn. Rannsóknir
Goldberg sýndu að læknar sem lentu oftar en aðrir í erfið-
leikum með að fá sjúklinga með sér í gegnum þessi stig áttu
ýmislegt sameiginlegt; þeir tóku oft ekki nægilega góða
sjúkrasögu, höfðu ekki nægilega góða tækni við sögutöku, t.d.
við að skýra og ná þannig að skilja betur hvað sjúklingur á
við með umorðun og spyrja hvort þeir hafi skilið hann rétt.
Þeir mátu síður geðslag með beinum spurningum, spurðu
síður um fjölskylduþætti og félagslega þætti, könnuðu ekki
skýringarmódel sjúklingsins með tilliti til helstu kvartana og
gerðu síður líkamlega skoðun á sjúklingnum.
í þessu samhengi er rétt að hafa í huga að það eru ekki endilega
líkamlegu einkennin sjálf sem valda mestu um áhyggjur sjúk-
linga, heldur persónuleg túlkun sjúklinga á hvað þau geta
þýtt. Kvíðaröskun eins og heilsukvíði (hypochondriasis) getur
þróast þegar fólk telur að einkenni séu mun hættulegri en þau
eru í raun. Það liggur þó í hlutarins eðli að til að geta sýnt
samhygð og farið með áhyggjufullum sjúklingi í gegnum stigin
0