Læknaneminn - 01.04.2010, Blaðsíða 83

skurðaðgerð að halda. Með notkun nýrri
lyfja eins og TNF-alfa hemjara er von
um að það takist að breyta náttúrulegum
gangi þessara sjúkdóma og fækka
innlögnum og skurðaðgerðum. Ýmislegt
bendir til að svo sé að gerast með aukinni
líftæknilyfjanotkun. í þessari grein er
ekki hægt að fara ítarlega í lyfjameðferð
þarmabólgusjúkdóma en bent er á nýlega
góða yfirlitsgrein3. I töflu 4 er listi yfir
helstu lyfin sem eru notuð í dag.
Almennt má segja að hafin sé meðferð
með minna virkum lyfjum fyrst í vægari
tilfellum því þau virka oftast og þeim
fylgja fáar aukaverkanir. Kröftugri lyf
eru síðan tekin inn ef þörf þykir og er
þetta kallað að stiga upp meðferð (step-
up) og er ennþá algengasti meðferðarmáti
þessara sjúkdóma. Við val á meðferð
verður einnig að fara eftir væntanlegri
útbreiðslu sjúkdómsins og um leið leggja
mat á hversu svæsin bólgan er.
Við upphaf meðferðar er
megintilgangur að koma sjúklingi í
sjúkdómshlé (remission) en síðan er
reynt að viðhalda sjúkdómshléi eins
lengi og hægt er (maintenance). Sem
dæmi um hefðbundna meðferð má taka
sjúkling með í meðallagi svæsna vinstri
ristilbólgu. Til að innleiða sjúkdómshlé
er reynt að nota 5 ASA lyf (til dæmis
mesalamin) stundum bæði töflur og
innhellingar. Ef einkenni svara illa
er oft bætt við bólgueyðandi sterum
á töfluformi til að ná sjúkdómshléi.
Þegar sjúkdómshléi er náð er meðferð
tröppuð niður en reynt að nota áfram
5 ASA lyf til að viðhaida svörun og
sjúkdómshléi. Þannig er meðferð breytt
eftir einkennum og maður þarf að vera
tilbúinn að meðhöndla versnanir ef þær
gerast.
Ekki er talið ráðlegt að nota stera
lengi og helst ekki meira en þrjá mánuði
í senn vegna þess að þeir virka ekki
sem langtímalyf og svo vegna margra
erfiðra aukaverkana. Þá er reynt að
taka inn svokallað stera-sparandi lyf
eins eða azothioprin í sáraristilbólgu og
azothioprin og methotrexate í Crohn's
sjúkdómi. Ef framgangur sjúkdómsins
er áfram mikill og lyfin eru ekki að gera
gagn er farið í hin nýrri líftæknilyf eins
og infliximab og adalimumab. Þessi lyf
eru kröftug og um 50-70% af erfiðum
tilfellum svara vel þessum lyfjum og
hafa forðað mörgum frá skurðaðgerð,
allavega um sinn. Lyfjameðferð i Crohn's
sjúkdómi er svipuð og í sáraristilbólgu
nema hvað 5 ASA lyf virðast vera
gagnslítil í Crohn's sjúkdómi og nú fara
fáir nýir Crohn's sjúklingar á þessi lyf.
I erfiðum þarmabólgutilfellum
getur meðferð verið mjög flókin,
jafnvel áhættusöm og oftast mjög
kostnaðarsöm. Slíkir sjúklingar þurfa
gott eftirlit ef vel á að fara. Aukin notkun
ónæmisbælandi lyfja hefur opnað á
ýmis ný vandamál sem hafa þarf i
huga hjá þessum sjúklingahópi, eins
og tækifærissýkingar og eitilfrumæxli
(lymphoma) sem tengjast EB sýkingum.
Samvinna við skurðlækna, sérfræðinga
í ónæmisfræðum og smitsjúkdómum er
því oft nauðsynleg í flóknari tilfellum.
Þegar lyfjameðferð dugar ekki þá
þarf að huga að mögulegri skurðaðgerð.
I sáraristilbólgu getur brottnám ristils
verið algjör lækning en þarf gott klínískt
nef til að ákveða hvenær rétt er að beita
skurðaðgerð meðal annars með tilliti til
aukaverkana eftir aðgerð. Skurðaðgerðir
í Crohn's sjúkdómi eru hinsvegar fyrst
og fremst til að leysa aukaverkanir eins
og þrengsli, fistulur og graftarkýli en
þær eru ekki lækning á sjúkdómnum
eins og getur verið í sáraristilbólgu.
Ristilkrabbamein og
þarmabólgusjúkdómar
Það er aukin tíðni á ristilkrabbameini í
báðum þessum sjúkdómum. Stór framsæ
rannsókn sýnir að tíðnin í sáraristilbólgu
er: 2,5% eftir 20 ár, 7,6% eftir 30 ár og
10,8% eftir 40 ár. Áhættuþættir eru
löng sjúkrasaga, allur ristill bólginn,
ættarsaga um ristilkrabbamein og
Primary Sclerosing Cholangitis.
I þarmabólgu byrjar æxlisvöxtur
oftast í áður bólginni slímhúð og
stundum á fleiri en einum stað samtímis.
Reglubundið eftirlit með ristilspeglun
og víðtækri sýnatöku getur greint
þessa þróun svo hægt sé að mæla með
brottnámi alls ristils í tíma. Flestir
byrja slíkt eftirlit 10-15 árum eftir
greiningu á þarmabólgu sem nær ofar
en endaþarmsbólga.
Lokaorð
Þarmabólgusjúkdómar eru algengir á
Islandi og geta haft veruleg áhrif á líf
einstaklinga. Orsök þeirra er enn óþekkt
en ljóst að erfðir og umhverfisþættir
skipta máli. Óeðlileg ónæmissvörun er
lykilatriði í bólgumynduninni og með
betri skilningi á henni hefur tekist að
opna fyrir nýja meðferðarmöguleika.
Erfið tilfelli eru bæði flókin og dýr i
meðhöndlun en mikilvægt er að hugsa
um heildarmyndina og reyna að forðast
aukaverkanir þessara sjúkdóma til að
minnka óþægindi og kostnað fyrir
sjúklinga. Reglubundið eftirlit og
notkun nýrri lyfja er viðleitni til þess.
Töflur eru á nœstu síðu.
Kjartan Örvar lceknir
Meltingarsjúkdómadeild
St. Jósefsspítali -Sólvangur