Læknaneminn - 01.04.2010, Page 16

26 ára gömul kona, leikskólakennari að mennt, kom að
kvöldi til á Slysa- og Bráðadeild LSH í Fossvogi vegna verkja
í upphandleggjum. Hún hafði verið á Boot Camp æfingu
morguninn áður og tekið hressilega á, enda var „armbeygju-
dagur” með tilheyrandi átökum og veltum, bæði á gólfinu inni
á líkamsræktarstöðinni og á bílastæðinu fyrir framan. Hún
fann fyrir verkjum og harðsperrum í upphandleggjum strax
um kvöldið. Morguninn eftir voru verkirnir verri auk þess sem
húðin á upphandleggjum var rauð og heit, sérstaklega baklægt
en einnig framan til. Roðinn, hitinn og verkirnir urðu svo
verri eftir því sem leið á daginn og átti hún erfitt með að sinna
daglegum athöfnum. Ákvað hún í kjölfarið að leita á SBD. Ekki
var saga um höggáverka. Það fylgdi ekki sögunni hvort hún
hefði verið útsett fyrir ónæmisvökum, svo sem bólusetningu
eða skordýrabiti. Hún neitaði því að hafa tekið einhvers konar
örvandi lyf fyrir æfinguna. Hún hefur stundað iþróttir alla sína
ævi og að eigin sögn í góðu formi. Hafði verið á Boot Camp
æfingum þrisvar sinnum í viku undanfarnar fimm vikur án
sérstakra vandkvæða.
Heilsufarssaga
Almennt hraust, ekki þurft að leita á náðir lækna nema til að
fá getnaðarvarnarpilluna (Triquilar®) sem er jafnframt eina
lyfið sem hún tekur að staðaldri. Ekki með þekkt ofnæmi.
Skoðun
Hiti 36,9°C í eyra, önnur lífsmörk voru ekki mæld. Hún
var ekki bráðveikindaleg að sjá, en hlífði sér við hreyfingum
á handleggjum og var greinilega með verki. Við skoðun
sást að báðir upphandleggir voru mjög þrútnir og rauðir,
hægri upphandleggur var þó töluvert verri. Dreift mar
sást í húð, baklægt yfir þríhöfða beggja vegna. Greinileg
afmörkuð, óregluleg og upphleypt roðahella á húð hægri
upphandleggs, u.þ.b. 7 cm í þvermál. Roðahella þessi skar
sig úr gagnvart annars dreifðum roða og mari baklægt á upp-
handleggjum. Dreifð snertieymsli voru við létta þreifingu á
báðum upphandleggjum, sérstaklega baklægt og hún gat ekki
beygt hægri olnboga að fullu. Verkir í þríhöfða fylgdu öllum
hreyfingum handleggja, jafnt virkum hreyfingum sem og þegar
hreyfingar voru framkvæmdar af þeim sem gerði skoðunina.
Rannsóknir
Blóðprufur: Blóðhagur var eðlilegur, þ.m.t. hvít blóðkorn sem
voru 9,0 x 10A9/L (4,0-10,5 x 10A9/L), elektrólýtar (Na+, K+,
Cl') voru innan eðlilegra marka og kreatínín í sermi var einnig
eðlilegt, 70 pmól/L (50-90 pmól/L), CRP var 41 mg/L (<10
mg/L).
Alit, gangur og meðferð
Eftir samráð við vakthafandi sérfræðing á SBD var talið
að afmörkuðu bólgueinkennin í húð á hægri upphandlegg
samrýmdust húðnetjubólgu (e. cellulitis). Einnig var möguleiki
á að hún væri með rákvöðvasundrun (e. rhabdomyolysis) og
því var mæling á kreatínkínasa í sermi (S-CK) pöntuð með
hinum blóðprufunum en niðurstaða þeirrar mælingar barst
seint. Er liðnar voru 3 klst frá fyrstu blóðprufuniðurstöðum
var kreatínkínasa mælingin ekki komin. Því var ákveðið að
leyfa stúlkunni að fara heim með lyfseðil fyrir amoxýcillín/
klavúlanat töflum (lg x 2 á dag í 10 daga). Ætlunin var að
hringja í hana þegar niðurstaða kreatínkínasa mælingarinnar
bærist, og yrði hún þá kölluð inn ef svo „ólíklega” vildi til að
um „himinháa” hækkun væri að ræða. Um klukkustund síðar
var niðurstaðan ljós, S-CK var 51.646 U/L (<210 U/L).
Hringt var í stúlkuna ungu og var hún lögð inn á
skammverueininguna þar sem hún fékk 1L NaCL 0,9% í
frjálsu falli í æð. Bætt var við blóðprufum; ASAT var 521 U/L
(<35 U/L), ALAT 150 U/L (<45 U/L), LD 1519 U/L (105-205
U/L), CK-MB 7,2 pg/L (<7,0 pg/L), kolsýra, ALP og y-GT
voru innan eðlilegra marka. Þvagprufa var tekin morguninn
eftir og á strimilprófi var blóð (+)(neikv.), hbk esterasi ++
(neikv.), nítrít neikv. (neikv.), pH 6,0 (5-7). Við smásjárskoðun
voru hvít blóðkorn 10-25 (<5) per HPF, og rauð blóðkorn
2-5 (<2) per HPF. Hún tók ekki eftir að þvag hafi á einhverjum
tímapunkti verið rauð- eða brúnleitt. Óskað var eftir ráðgjöf
hjá bæklunarskurðlækni til að útiloka vöðvahólfaheilkenni (e.
compartment syndrome) sem hann taldi ólíklegt. Þrýstingur
í vöðvahólfum var ekki mældur. Næstu þrjá daga var hún á
skammverueiningunni í eftirliti og fékk áfram saltlausn í æð.
Þvagprufa sem tekin var á öðrum degi sýndi að hbk esterasi var
neikvæður en blóð +++ á strimilprófi, og >100 rauð blóðkorn
per HPF sáust við smásjarskoðun. Kom í ljós við nánari
eftirgrennslan að hún var að hefja blæðingar og þvagsýnið
var því að öllum líkindum mengað. Blóðprufugildi nálguðust
eðlileg mörk hratt, á þriðja degi mældist CK 15.652 U/L.
Kreatínín í sermi var innan viðmiðunarmarka allan tímann.
Þá minnkuðu einkennin í upphandleggjum einnig. Við eftirlit
fimm vikum síðar var hún við hestaheilsu, kenndi sér einskis
meins og blóðprufur voru allar eðlilegar.