Læknaneminn - 01.04.2010, Blaðsíða 17

Rákvöðvasundrun
Rákvöðvasundrun er heilkenni sem einkennist af frumudauða
vöðvafrumna og losun innanfrumuefna út í blóðrásina.
Alvarleiki er allt frá einkennalausri hækkun vöðvafrumuensíma
í blóði til lífshættulegra elektrólýtatruflana og bráðrar
nýrnabilunar.
Orsökum rákvöðvasundrunar er skipt í 3 flokka: 1) Averki
eða kramning (e. crushing). 2) áreynsla án áverka. 3) án áverka,
án áreynslu. Orsakir eru oftast augljósar út frá sögu eða aðstæðum
sem eiga við, en algengar orsakir eru t.d. kramningsáverkar eftir
bílslys, áverkar tengdir skurðaðgerðum, langvarandi lega i dái
eða eftir flog, mikil líkamleg áreynsla o.fl. Stundum eru orsakir
lúmskari og óljósari eins og erfðagallar í vöðvafrumuensímum,
elektrólýtaraskanir, sýkingar, lyf og hormónaraskanir.
Dæmigerð klínísk einkenni einstaklings með rákvöðva-
sundrun eru verkir í vöðvum (myalgia), rauð- eða brúnlitað
þvag vegna vöðvarauðamigu (e. myoglobinuria) og í blóð-
prufum mælist hækkun á vöðvafrumuensímum. Hækkun
á kreatínkínasa getur verið mjög mikil, oft vel yfir 100,000
U/L. Lang mest mælist af CK-MM sem er rákvöðvaútgáfan
af ensíminu en einnig verður væg hækkun á CK-MB sem er
hjartavöðvaútgáfan. Þessi væga hækkun á CK-MB endur-
speglar hið litla magn sem er af því ensími í vöðvum en
ekki einhvers konar skemmd á hjartavöðva. Hækkun á
amínótransferösum og laktat dehýdrógenasa, sem leka úr
skemmdum vöðvafrumum, verður oft til þess að fólk með
rákvöðvaniðurbrot er misgreint með lifrarskaða. í þvagprufum
sjúklings með rákvöðvasundrun sést oft blóð á strimilprófi en
ekki rauð blóðkorn við smásjárskoðun. Strimilpróf er næmt
fyrir blóðrauða og vöðvarauða og jákvætt stimilpóf endur-
speglar síun vöðvarauðans sem losnað hefur í miklu magni
út í blóðrásina. Rauðkornamiga er því ekki eðlileg í rákvöðva-
sundrun og þarf að leita annarra orsaka ef hún er til staðar.
Bráð nýrnabilun er algeng afleiðing rákvöðvasundrunar
og kemur fram hjá 10-20% sjúklinga. Uppsafnaðar vöðva-
rauðaafsteypur (e. heme pigment casts) í píplum geta valdið
stíflu og tilheyrandi gauklar verða óstarfhæfir. Hem-hópurinn
í vöðvarauða getur valdið beinum oxunarskemmdum á
píplurnar. Þá getur minnkað blóðrúmmál komið fram er mikið
magn vökva fer inn í skaddaða vöðva. Það getur leitt af sér
minnkað blóðflæði til nýrna og blóðþurrðarskaða í nýrum.
Skaddaður vöðvi getur tekið upp allt að 12 lítra af vökva fyrstu
tvo sólarhringana eftir áverka. Hafa þarf í huga mögulegan
endurflæðisáverka (e. reperfusion injury) og vöðvahólfa-
heilkenni þegar verið er að veita meðferð við rákvöðvasundrun.
Vöðvahólfa heilkenni getur svo aftur á móti valdið auknum
vöðvaskaða vegna blóðþurrðarinnar sem fylgir.
Brenglun á elektrólýtum, hækkun þvagsýru og efnaskipta-
sýring (e. metabolic acidosis) eru algengar hjá sjúklingum
með rákvöðvasundrun. Af elektrólýtatruflunum ber helst að
nefna blóðkalíumhækkun og blóðfosfathækkun vegna losunar
þessara efna úr vöðvafrumum. Blóðkalsíumlækkun getur orðið
vegna útfellingar kalsíum í skaddaða vöðva ásamt minnkuðu
viðbragði beina við PTH.
Meðferð felst í: 1) Meðhöndla undirliggjandi orsök, ef
unnt er. 2) Auka blóðvökvarúmmál með ísótónískri saltlausn
sem allra fyrst. Markmið vökvagjafar er a) að hámarka
blóðflæði (e. perfusion) nýrna og draga þannig sem mest úr
blóðþurrðarskaða eða líkum á blóðþurrðarskaða og b) auka
þvagútskilnað (e. urine flow rate) og skola þannig út vöðvarauða
og vöðvarauðaafsteypum svo þær myndi ekki stíflu. Talið er
til bóta að gefa sjúklingum með kramningsáverka vökva í æð
áður en búið er að losa þá undan því sem er að kremja þá,
t.d. ef viðkomandi er fastur eftir bílslys eða í hrundu húsi.
3) Vera á varðbergi gagnvart yfirvofandi nýrnabilun og/eða
elektrólýtatruflunum með því að taka reglulegar blóðprufur
og bregðast við þeim sem fyrst ef blóðprufurnar benda til að
hættuástand sé að myndast.
Umrœður
Velta má fyrir sér hvort greiningin húðnetjubólga hafi verið rétt
í þessu tilfelli. Vissulega voru húðútbrotin á hægri handlegg
samrýmanleg netjubólgu en það útskýrir ekki einkennin í
vinstri upphandlegg né verkina i þríhöfða. Tilgátan var sú
að hún væri með slæmar harðsperrur samfara frumkominni
netjubólgu sem útskýrði hækkunina á CRP. En þá má aftur
spyr ja sig hvort ósvikin netjubólga myndi ekki valda hækkuðum
hita og hækkuðum gildum á hvítum blóðkornum hjá svona
ungri og hraustri stúlku? Svo er spurning hvort amoxýcillín/
klavúlanat sé besta meðferð við húðnetjubólgu, en algengustu
sýkingarvaldar eru S. pyogenes og S. aureus. Það væri því
eðlilegra að gefa t.d. penicillín eða díkloxacillín. Annað gildir
ef viðkomandi er sykursjúkur en þá vill maður ná til loftfælinna
baktería og gram neikvæðra stafa. Amocýcillín/klavúlanat
væri betri kostur í þeim tilfellum. Þess má geta að hún tók ekki
sýklalyfið eftir að hún var lögð inn á skammverueininguna.
Boot Camp er hugtak sem notað er fyrir nýliðaþjálfunarbúðir
í Bandaríska hernum. Boot Camp ehf. á Islandi byggir á
æfingaaðferðum sem beitt er í herjum og lífvarðanámskeiðum
víðast hvar í heiminum. Einn eða fleiri þjálfarar stýra hópi í
ýmsum fjölbreyttum æfingum og hvetja fólk ákaft áfram.
A æfingunum eru hlaup og sprettir, armbeygjur og maga-
æfingar, froskahopp og upphífingar og fleira í margs konar
útgáfum. Þá eru æfingarnar ýmist gerðar innandyra, á bíla-
stæðinu fyrir utan, grasblettum í Laugardalnum og víðar.
Velta má fyrir sér hvort þjálfararnir leggi of hart að fólkinu sem
þeir eru að þjálfa. Ekki er gott að fullyrða um það. I rannsókn